Rakstā galvenā uzmanība tiks pievērsta vienai no bīstamākajām pēcoperācijas perioda komplikācijām - ķirurģiskajai sepsi. Asins infekcija ar strutojošu infekciju rodas kaitīgu mikroorganismu iekļūšanas dēļ asinīs. Sepses attīstības iespējamība palielinās līdz ar ievērojamu organisma aizsargspējas pavājināšanos.
Šī slimība rodas jebkuras lokalizācijas strutojoša fokusa klātbūtnē. Abscesi, flegmoni, furunkuls, mastīts un citas patoloģijas var izraisīt ķirurģisku sepsi. Asins saindēšanās klīniskā aina ir atkarīga no slimības formas un stadijas.
Jēdziena nozīme
Līdz pagājušā gadsimta vidum cīņa ar šo slimību gandrīz 100% gadījumu beidzās ar medicīnas sakāvi. Un mūsdienās sepsi saprot kā smagu vispārēju infekcijas procesu ar augstu mirstības risku. Kad asinis ir inficētas ar akūtu vai hronisku formu, organismā ātri izplatās baktēriju, vīrusu vai sēnīšu flora.
Šobrīd bieži sastopamas strutainas ķirurģiskas infekcijas (sepses) diagnostika tiek veikta agrīnā stadijā.stadijas, kas ļauj savlaicīgi uzsākt ārstēšanu un apturēt oportūnistisko mikroorganismu vairošanās procesu.
Sepses cēloņi un patogēni
Šo slimību var izraisīt jebkas. Starp baktērijām, kas organismā visbiežāk izraisa strutojošus-infekciozus procesus, ir vērts atzīmēt:
- streptokoki;
- stafilokoki;
- protea;
- Pseudomonas aeruginosa;
- E. coli;
- enterobaktērija;
- Klebsiella;
- enterokoks;
- fuzobaktērijas.
Uz mikotiskās infekcijas fona ķirurģiskā sepse attīstās daudz retāk. Bet deviņos no desmit asins sēnīšu infekcijas gadījumiem cēlonis ir rauga sēnīte Candida, kas izraisa piena sēnīti un tiek kļūdaini uzskatīta par nekaitīgu.
Kā likums, vīrusi nav tiešs ķirurģiskas sepses cēlonis. Šāda veida patogēni nespēj veidot strutojošus perēkļus. Tajā pašā laikā vīrusi var ievērojami vājināt imūnsistēmu, tāpēc organisma aizsargfunkcijas nedarbojas pret bakteriālām infekcijām.
Iekaisuma mediatori
Bez patogēnu iekļūšanas ķirurģiskā sepse nenotiek pati no sevis. Tajā pašā laikā baktēriju bojājumi nav vienīgais slimības sākuma nosacījums. Lielākā mērā ne mikrobi izraisa smagus traucējumus un noved pie neatgriezeniskām sekām. Iemesls slēpjas ķermeņa pašaizsardzības mehānismos, kas pārāk spēcīgi reaģē uz patogēno floru. Tā rezultātā reakcijair tik spēcīga, ka bojā paša audus.
Un tā kā jebkuru infekcijas procesu pavada iekaisums, nav iespējams izvairīties no īpašu bioloģiski aktīvo vielu nonākšanas asinīs. Tos sauc par iekaisuma mediatoriem un traucē normālu asinsriti, bojā asinsvadus un izraisa iekšējo orgānu darbības traucējumus.
Līdz ar to ķirurģiskās sepses patoģenēzes jēdziens ietver ne tikai organisma infekciju. Šī slimība ir paša ķermeņa iekaisuma reakcija, kas rodas, reaģējot uz infekciju ar baktērijām. Dažiem cilvēkiem tas var izpausties vājā pakāpē, citiem - spēcīgākā, kas ir atkarīgs no individuālajām īpašībām. Tieši tāpēc, imunitātei novājinot, ķirurģiskās sepses izraisītājs ir ne tikai patogēni mikrobi, bet arī oportūnistiski mikroorganismi, kas parasti nekādu kaitējumu nenodara (piemēram, piena sēnīte), un aprakstītajos apstākļos kļūst par infekcijas izraisītāju.
Slimību veidi
Nav vienotas ķirurģiskās sepses klasifikācijas. Savā praksē ārsti slimības veida noteikšanai izmanto vispiemērotāko, viņuprāt, indikatoru. Visbiežāk asins saindēšanās tiek izdalīta pēc etioloģijas, tas ir, pēc patogēna veida, kas notiek:
- grampozitīvs vai gramnegatīvs;
- aeroba vai anaeroba;
- mikobaktērijas vai polibakteriālas.
Ķirurģiskās sepses klasifikācijas ir sadalītas atsevišķās grupās,provocē stafilokoku, streptokoku, kolibacilāru uc pārstāvji.
Vēl viens iemesls slimības daudzveidības noteikšanai ir primārā fokusa lokalizācija, infekcijas iekļūšanas ceļi. Ja asins saindēšanās cēlonis bija iejaukšanās strutainā tonsilītā, viņi runā par sepses tonzilogēnu formu. Izšķir arī otogēnas, odontogēnas, uroģenitālās un citus slimības veidus. Šī ķirurģiskās sepses klasifikācijas metode ļauj izdarīt pieņēmumu par slimības izcelsmi. Ja infekcijas iekļūšanas ceļi nav zināmi, sepsi sauc par kriptogēnu.
Pēc slimības gaitas izšķir akūtu, hronisku un fulminantu. Ja ar akūtu ķirurģisku sepsi pacienta glābšanai ir aptuveni 3-4 dienas, tad ar zibens formu - ne vairāk kā dienu. Hroniskajai slimības formai raksturīgi recidīvi un remisijas vairāku mēnešu vai gadu garumā.
Formas un posmi
Ārsti izšķir vairākas slimības smaguma pakāpes:
- pirmais – sepse;
- otrā - smaga sepse;
- Trešais ir septiskais šoks.
Galvenā atšķirība starp parasto sepsi un smagu sepsi ir iekšējo orgānu disfunkcijas neesamība. Smagas sepses gadījumā parādās orgānu mazspējas simptomi, kas ārstēšanas neesamības vai tās neefektivitātes gadījumā pastiprinās, kā rezultātā otrā pakāpe pāriet trešajā. Septiskais šoks no smagas sepses atšķiras ar nekoriģētu hipotensiju un vairāku orgānu disfunkciju smagu plaši izplatītu asinsvadu un vielmaiņas slimību gadījumā.pārkāpumi.
Asins infekcijas sākumposmā, ko ārsti dēvē par strutojošu-rezorbtīvu drudzi, septiņas dienas pēc abscesa atvēršanas ir plaši strutojoši perēkļi un ķermeņa temperatūra virs 38°C. Šajā gadījumā asins analīzes rezultāti var būt normas robežās. Ja šajā posmā medicīniskā palīdzība netiek sniegta, slimība pāriet uz nākamo stadiju - septikotoksēmiju. Šajā gadījumā asins kultūra parādīs pirmās izmaiņas. Lai veiksmīgi ārstētu septikotoksēmiju, nepieciešamas apmēram divas nedēļas. Lai apstiprinātu izārstēšanu, tiek veiktas kontroles asins analīzes.
Par šīs stadijas pāreju uz nākamo, uz septicēmiju, liecina stabils drudzis un pozitīvi asins kultūru rezultāti. Atšķirībā no septikopēmijas, kas ir cita slimības forma, metastātisku čūlu nav.
Atsevišķi izšķir hronisku sepsi, kurā asins kultūras ilgstoši var palikt nesterilas. Pacientam anamnēzē ir bijuši strutojoši perēkļi. Hroniskā asins infekcijas forma norit mazāk agresīvi, periodiski to raksturo drudzis, veselības pasliktināšanās un dažkārt arī jaunas metastātiskas čūlas.
Sepsis kā slimību komplikācija
Asins saindēšanās var notikt uz gandrīz jebkuras infekcijas un iekaisuma slimības fona. Slimības ķirurģiskās formas iezīme ir tā, ka tā attīstās invazīvas iejaukšanās rezultātā. Biežākie operācijas iemeslisepse:
- uroģenitālās sistēmas slimības;
- brūces un strutojoši bojājumi uz ādas, apdegumi;
- osteomielīts (kaulu bojājumi);
- smagas tonsilīta formas, vidusauss iekaisums, sinusīts;
- infekcija operācijas, dzemdību laikā;
- vēzis beigu stadijā;
- AIDS;
- vēdera dobuma infekcijas un iekaisuma procesi, peritonīts;
- autoimūnas slimības;
- pneimonija, sastrēgumi plaušās.
Atklājot sākotnējo slimību, kas izraisīja asins saindēšanos, ir lieliski panākumi. Atkarībā no cēloņa tiek piemēroti noteikti ķirurģiskas sepses ārstēšanas principi. Sepses diagnostikā nozīme ir arī slimības klīnikai. Ja laboratoriskās pārbaudes laikā pacienta organismā netiek konstatēti patogēni, tiek noteikta diagnoze "kriptogēna sepse".
Vai ir iespējams inficēties no pacienta
Pacienti ar sepsi nav lipīgi un nerada briesmas citiem, atšķirībā no cilvēkiem ar smagas infekcijas septisku formu (piemēram, salmonelozi, meningītu, skarlatīnu). Šajā gadījumā inficēšanās risks saskarē ar pacientu ir daudz lielāks. Bet septiskajā formā ārsti nediagnozē sepsi, pat ja slimības simptomi ir līdzīgi asins saindēšanās pazīmēm.
Dažiem pacientiem šīs slimības izraisītājs var būt viņu pašu zarnu baktērijas. Tie apdzīvo katra vesela cilvēka zarnu sieniņas, tāpēc šāda veida sepse nav infekcioza. Turklāt inficēšanāsveida slimība no citas personas nav iespējama.
Tipiski simptomi
Ķirurģiskās sepses klīniku var atpazīt ne tikai pēc simptomu smaguma pakāpes, bet arī pēc slimības progresēšanas ātruma. Slimība var attīstīties zibens ātrumā, 1-2 dienu laikā, savukārt pašā slimības smailē var nebūt augsta temperatūra: tas ir saistīts ar infekcijas izraisītāju mainīgumu vai ilgstošu antibiotiku lietošanu. Ķirurģiskās sepses gaita lielā mērā ir atkarīga no primārā fokusa un patogēna veida, taču joprojām ir vērts atzīmēt simptomus, kas raksturīgi jebkura veida asins saindēšanās gadījumiem:
- lieliski drebuļi;
- pastāvīga ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, kurai ir viļņveidīgs raksturs, kas saistīta ar infekcijas izplatīšanos asinīs;
- stipra svīšana (pacientam dienas laikā jāmaina vairāki apakšveļas komplekti).
Papildus galvenajiem sepses simptomiem, kas tiek uzskatīti par pastāvīgākajām slimības pazīmēm, var būt arī:
- herpetiformi izsitumi uz lūpām un gļotādām;
- virspusēju brūču asiņošana;
- elpošanas traucējumi;
- asinsspiediena pazemināšanās;
- zīmogu vai pustulu klātbūtne uz ādas;
- dizurija;
- bāla āda un gļotādas.
Pacients jūtas noguris pat pēc atpūtas. Viņa skatienā manāma vienaldzība, apātija, vienaldzība pret visu apkārtējo. Var rasties arī garīgi traucējumi, kad bezcēloņu eiforiju pēkšņi nomaina stupors. Pacientiem arsepse bieži izpaužas ar asinsizplūdumiem uz ekstremitāšu ādas, kas atgādina svītras vai plankumus.
Sepse bērniem
Visbiežāk ar sepsi slimo jaundzimušie un mazuļi pirmajā dzīves gadā. Pēc neoficiāliem datiem, uz katriem tūkstoš mazuļiem tiek diagnosticēti no 1 līdz 8 asins saindēšanās gadījumiem. Pēdējo desmitgažu laikā ārstiem ir izdevies samazināt zīdaiņu mirstības rādītājus, taču līdz šim tie joprojām ir augsti: 13–40% zīdaiņu mirst no sepses. Pie mazākajām aizdomām par šo slimību ir steidzami jāveic diagnoze un, ja apstiprinās, jāsāk ārstēšana.
Ķirurģiskā sepse bērniem pirmajā dzīves gadā var attīstīties ne tikai kā operācijas komplikācija. Riska grupā - mazuļi ar lokālu strutojumu nabā, dziļu flegmonu un dažādas lokalizācijas abscesiem. Ir arī paaugstināts slimību risks priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem. Turklāt bērniem, kas dzimuši priekšlaicīgi, sepse attīstās zibens ātrumā pilnīgi nenobriedušas imūnsistēmas dēļ. Aizdomās par asins saindēšanos bērnam var būt pēc šādām pazīmēm:
- vemšana un caureja;
- apetītes trūkums;
- svara zudums;
- dehidratācija;
- piezemēta sejas krāsa, sausa āda.
Bērnu mirstība pirmajā dzīves gadā patiešām ir augsta, taču vēl lielāks ir to bērnu īpatsvars, kuri pēc atveseļošanās saskaras ar nopietnām sepses sekām. Daži no viņiem paliek invalīdi visu atlikušo mūžu, citi zaudē rezistenci pret elpceļiemslimības, iegūst bīstamas plaušu un sirds patoloģijas, atpaliek no vienaudžiem fiziskajā un garīgajā attīstībā. Lai kādas būtu sepses komplikācijas, ir svarīgi atcerēties, ka bez savlaicīgas ārstēšanas ar antibiotikām un imūnmodulatoriem bērns nevarēs izdzīvot.
Diagnostikas pasākumi
Pārbaudot pacientu ar aizdomām par ķirurģisku sepsi, primāri tiek ņemta vērā klīniskā aina un pīēmisko perēkļu atrašanās vieta. Ja ārējās pazīmes liecina par asins saindēšanos, tiek veikts mikrobioloģiskais pētījums, lai noskaidrotu kvalitatīvos un kvantitatīvos rādītājus. Laboratorijā pēta arī brūču, fistulu un citu bioloģisko šķidrumu (urīna, krēpu, muguras smadzeņu, pleiras vai vēdera eksudātu) izdalījumu sastāvu.
Ķirurģiskās sepses diagnostika un turpmākā slimības ārstēšana jāveic ķirurgiem un reanimatologiem intensīvās terapijas nodaļā.
Kā tikt galā ar slimību
Pirmais posms ir sepses ķirurģiska ārstēšana, kas ietver brūces primāro vai sekundāro ārstēšanu, strutojošu fokusu, savlaicīgu skarto ekstremitāšu amputāciju utt. Tikai pēc brūces dekontaminācijas pasākumiem ārsts izvēlas antibakteriālas zāles. Sepses gadījumā ārsti visbiežāk izvēlas III paaudzes cefalosporīnus, ar inhibitoriem aizsargātus penicilīnus un II-III paaudzes aminoglikozīdus. Parasti, ja ir aizdomas par asins saindēšanos, tiek noteikts antibiotiku kursssteidzami, negaidot mikrobioloģisko pētījumu rezultātus. Izvēloties zāles, ārstam jābalstās uz šādiem faktoriem:
- pacienta stāvokļa smagums;
- infekciozi-iekaisuma procesa lokalizācija;
- imūnsistēmas funkcionalitāte;
- nosliece uz alerģiskām reakcijām;
- nieru stāvoklis.
Ja 2-3 dienu laikā ir pozitīva tendence, antibakteriālie līdzekļi nemainās. Ja šajā laikā nav klīniska efekta, ārstam jāveic korekcijas ārstēšanas programmā, ņemot vērā mikrobioloģisko izmeklējumu rezultātus. Ja nav iespējams veikt pētījumu, tad tiek nozīmētas citas zāles, pamatojoties uz iespējamo patogēnu rezistenci.
Ķirurģiskās sepses gadījumā antibiotikas tiek ievadītas intravenozi maksimālā devā, kas atbilst pacienta vecumam un svaram. Devas režīms ir atkarīgs no kreatinīna klīrensa līmeņa. Tiklīdz šis indikators sasniedz normālās vērtības, pacients tiek pārnests uz intramuskulārām un perorālām antibiotikām. Kontrindikācija zāļu lietošanai iekšā ir neiespējamība pilnībā uzsūkties kuņģa-zarnu traktā un traucēta asins un limfas cirkulācija muskuļos.
Antibiotiku terapijas ilgumu nosaka speciālists. Pēc atveseļošanās ārsts sniegs pacientam pamata klīniskos ieteikumus. Ķirurģiskā sepse ir sarežģīta un dzīvībai bīstama slimība, kuras gadījumā ir svarīgi panākt pārliecinošu iekaisuma izmaiņu regresiju un izslēgt atkārtotas bakterēmijas iespējamību, jaun.infekciozi-strutojošus perēkļus, bloķē iekaisuma mediatorus.
Pat ja pacients ātri atveseļojas, asins saindēšanās terapijas kursam nevajadzētu būt īsākam par divām nedēļām. Ilgāka antibakteriāla ārstēšana nepieciešama stafilokoku formai, ko pavada bakterēmija, ar septisku perēkļu lokalizāciju kaulaudos, plaušās un endokardijā. Pacientiem ar iedzimtu vai iegūtu imūndeficītu antibiotikas tiek nozīmētas ilgāk nekā pacientiem ar normālu imūndeficītu. Antibiotikas var atcelt 5-7 dienas pēc temperatūras režīma stabilizēšanās un strutojošās infekcijas avota likvidēšanas.
Ārstēšanas iezīmes
Vecumā sepse ir īpaši bīstama. Izvēloties antibiotikas, ārstam jāņem vērā pacienta nieru funkcionalitātes pakāpe. Šīs grupas zāles var izraisīt izvadsistēmas produktivitātes samazināšanos, tāpēc tiek samazināta zāļu deva.
Kad grūtniecei rodas sepse, visiem terapeitiskajiem pasākumiem jābūt vērstiem uz viņas dzīvības glābšanu, tāpēc šajā gadījumā tiek atcelti visi pretmikrobu līdzekļu lietošanas ierobežojumi. Pacientam tiek nozīmētas zāles no tām pašām grupām kā pārējiem pacientiem. Grūtniecēm sepse, visticamāk, ir urīnceļu infekcijas komplikācija.
Zāļu izvēle bērniem ir atkarīga no ar vecumu saistītām kontrindikācijām un asins saindēšanās veida. Piemēram, jaundzimušajiem slimību provocē B grupas streptokoki un Escherichia coli. Ķirurģiskā sepseuz stafilokoku infekcijas fona attīstās, lietojot invazīvas ierīces.
Un, lai gan ārstiem ir izdevies panākt izrāvienu tik sarežģītas slimības ārstēšanā, augstās mirstības problēma nezaudē savu aktualitāti. Ir svarīgi pievērst īpašu uzmanību tendencei pieaugt pacientu skaitam ar strutojošu-septisku formu visās civilizētajās valstīs. Negatīvu lomu šajā jautājumā spēlē pacientu skaita pieaugums ar cukura diabētu, onkoloģiskām un autoimūnām slimībām.
