Vairogdziedzera slimības (vairogdziedzeris) ieņem vadošo vietu pēc diabēta endokrīno patoloģiju vidū. Jēdziens goiter ir kolektīvs, jo tā ir vesela slimību grupa ar palielinātu izmēru, bet ar dažādu etioloģiju. Dziedzera (struma) palielināšanos var novērot gan pie pastiprinātas, gan pavājinātas funkcionēšanas.
Kā atšķirt goiter no citiem palielinājumiem? Norijot, tas pārvietosies uz augšu un uz leju.
Grūma ar hipertireozi rodas 10 reizes biežāk nekā hipotireoze. Tas vienmēr ir noturīgs un nekad neizšķīst pats no sevis. Sievietēm patoloģija notiek gandrīz 10 reizes biežāk nekā vīriešiem, parasti 20-40 gadu laikā. Tas ir saistīts ar faktu, ka vīrieša ķermeņa darbā ir daudz lielāka stabilitāte. Un sievietes ķermenī nepārtraukti notiek hormonālas izmaiņas: menarhe, grūtniecība, dzemdības, laktācija, menopauze…
Pats termins runā par goitera līdzību ar putniem. Viņiem ir īpašs barības vada paplašinājums, kurā uzkrājas pārtika, un šajā vietā tiek paplašināts kakls.(piemēram, pelikāni). Vairogdziedzerī nekas neuzkrājas, bet audi aug. Šo terminu 18. gadsimtā ieviesa Šveices dabaszinātnieks A. Hallers.
Slimības būtība
Izmaiņas vairogdziedzerī ar goitu pēc būtības nav iekaisīgas un nav saistītas ar audzējiem. Normāls vairogdziedzera tilpums sievietēm ir 15-20 ml, vīriešiem - 18-25 ml. Jebkurš šo skaitļu pārsniegums tiek uzskatīts par strumu. Vairogdziedzeris aug visā pubertātes laikā, pēc tam stabilizējas un pakāpeniski sāk atrofēties vecumdienās.
Grūmas veidi
Tā var rasties un pastāvēt kā primāra slimība, tā var būt arī sekundāra, tas ir, uz jau esošas etioloģijas fona.
Pēc funkcionalitātes, struma var būt ar dziedzera hipo-, hiperfunkciju vai eitireoīdu. Ir arī endēmisks goiter (ar joda deficītu) un sporādisks. Otrajā variantā iemesls paliek neskaidrs.
Pēc morfoloģijas goiter ir mezglains, difūzs un jaukts.
Ja vairogdziedzerī ir tikai 2 mezgli, tas jau tiek uzskatīts par multinodulāru. Šī patoloģija rodas katram otrajam pacientam.
Ar difūzu goitu dziedzeris ir vienmērīgi hipertrofēts, ar nevienmērīgu pieaugumu, parasti vainīgie ir mezgli. Pēdējā gadījumā hormonu līmenis ir normāls.
Pēc hormonu ietekmes uz organismu strumu iedala toksiskajā un netoksiskā. Pirmajam ir raksturīga toksiska iedarbība uz visu ķermeni.
Faktori
Visi predisponējošie faktori ir eksogēni un endogēni.
Eksogēni:
- joda deficīts, selēna, cinka un molibdēna trūkums;
- slikta ekoloģija, starojums, ultravioletais;
- traumas;
- lietojot zāles, kas bloķē joda transportu;
- pastāvīgs miega trūkums;
- slikti ieradumi;
- infekcijas;
- hipotermija un asinsvadu spazmas ar tām;
- intensīvs vingrinājums.
Endogēns:
- iedzimtība;
- dzimums;
- samazināta imunitāte;
- stress un nervu pārslodze;
- hormonu nelīdzsvarotība;
- autoimūnie procesi;
- slimības pašā dziedzerī (iekaisumi, veidošanās, funkcionālie traucējumi palielināta koloīda daudzuma veidā);
- aptaukošanās;
- citas endokrīnās patoloģijas;
- nepietiekams uzturs un nitrātus un pesticīdus saturošas pārtikas ēšana;
- patoloģijas epitēlijķermenīšos vai aizkuņģa dziedzerī;
- strādā ķīmiskajā rūpniecībā.
Vairogdziedzera 2. pakāpes goitera attīstību ietekmē ūdens sastāvs - liela procentuālā kalcija sāļu, urohroma, nitrātu uc klātbūtne tajā. joda uzsūkšanās. Tā trūkuma dēļ 90% gadījumu parādās difūzs goiters.
Grūmas klasifikācija pēc grādiem
Ir divas šādas klasifikācijas. Kopš 1955. gada O. V. Nikolajeva gradācija tika izmantota un praktizēta līdz ultraskaņas parādīšanās brīdim. Kopš 1992. gada ārvalstīs tiek izmantota PVO klasifikācija.
Nikolajeva gradācija tiek izmantota arī mūsdienās, pateicoties tās praktiskumam, detaļām un pareizai taktikas izvēleiārstēšana. Tas attiecas uz 6 grādu goitu:
- 0 grāds - klīnikas nav, ir tikai izmaiņas analīzēs;
- 1 grāds - nav vizuālu un klīnisku izmaiņu, mezgls tiek atklāts tikai ar zondēšanu;
- 2 grāds vairogdziedzera goiter - viss vairogdziedzeris ir pilnībā iztaustīts un rīšanas laikā ir pamanāms izciļņa;
- 3 grādi - vizuāli tiek mainīta kakla priekšējā virsma;
- 4 grāds - resns kakls un nokarenā struma;
- 5 grāds - milzu struma, ir kompresijas sindroms, ļoti reti.
PVO sistematizācijā ir izdalītas 3 vairogdziedzera paplašināšanās stadijas. Tāpēc visi grādi pēc 2 tiek klasificēti kā 2, kas apgrūtina diagnozes noteikšanu un ārstēšanas izvēli. Nav skaidras atšķirības.
Šajā klasifikācijā ir 3 grādi:
- 0 grāds - vizuālu izmaiņu nav, bet dziedzeris ir taustāms. Tās daļas nepārsniedz pacienta īkšķa distālās falangas izmēru. Hipertrofijas zonas tiek konstatētas biopsijā.
- 1 grāds - vairogdziedzera daivu izmērs ir lielāks nekā distālās falangas. Tos nosaka tikai zondējot, nevis vizuāli.
- 2 pakāpes struma - kakls ir deformēts, un pacients pats var sajust dziedzera izmaiņas.
DTZ
Difūzā toksiskā 2. pakāpes vairogdziedzera goiteri (DTG) biežāk novēro no 20 līdz 40 gadiem. Mezglu ietekme ir toksiska. 85% gadījumu DTG pavada dziedzera hiperfunkcija tirotoksikozes veidā.
Šāda goitera attīstības mehānisms ir tāds, ka ar trūkumujodu, ko vairogdziedzeris izmanto savu hormonu ražošanai, tas sāk to aktīvi meklēt un uzņemt (vismaz to, ko tik maz saņem). Šim nolūkam viņai ir jāpalielina izmērs. Tā ir sava veida dziedzera adaptīvā reakcija.
Papildus šim mehānismam gēnu mutāciju un autoimūnu procesu attīstības rezultātā bieži rodas vairogdziedzera 2. pakāpes difūzs toksisks goiters. Tas var attīstīties levotiroksīna lietošanas rezultātā (ārstnieciska tirotoksikoze).
Vairogdziedzera 2. pakāpes difūzā struma jeb hipertireoze ir joda deficīta apgabalu iedzīvotāju slimība.
Grūmas klīniskā aina ar hiperfunkciju
Tas var būt difūzs vai mezglains, bet vienmēr toksisks. Visas 2. pakāpes vairogdziedzera toksiskās goitas izpausmes ir saistītas ar vielmaiņas paātrināšanos.
Izmaiņas CNS:
- garastāvokļa svārstības un asarošana;
- nervozums un nemierīgums;
- aizkaitināmība un bezmiegs;
- pastiprināti cīpslu refleksi, muskuļu vājums;
- adinamija un osteopēnija.
Izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā:
- sirdsklauves (pulss 120-130);
- paaugstināts spiediens, jugulāra pulsācija;
- priekškambaru mirdzēšana, elpas trūkums un nepietiekamības attīstība;
- nosliece uz trombozi;
- miokarda distrofija.
Kuņģa-zarnu trakta puse:
- apetīte palielinās, strauji zaudējot svaru;
- pastiprināta vielmaiņa noved pie ātrākazarnu kustīgums, kas izraisa caureju;
- karstuma nepanesamība, subfebrīls stāvoklis, hiperhidroze, pastāvīga karstuma sajūta;
- vēlāk obligāti pievienojas eksoftalmosa simptomi, plakstiņi pārstāj pilnībā aizvērties, kā rezultātā tiek pievienoti citi acu simptomi (to ir tikai 10);
- rodas konjunktivīts un sāpes acīs, pasliktinās redze;
- Marijas simptoms ir raksturīgs (roku vai kāju pirkstu trīce - liecina par perifērās nervu sistēmas bojājumiem);
- telegrāfa staba simptoms - visa ķermeņa trīce.
Mati un āda:
- alopēcija, trauslums un naglu bojājumi;
- āda jūtas karsta un samtaina;
- ādas berzes plankumi kļūst tumšāki.
Reproduktīvās sistēmas bojājumi:
- cikla traucējumi, olnīcu mazspēja;
- samazināta potence un erekcija vīriešiem, ginekomastija;
- var tikt ietekmētas nieres, izraisot nieru mazspēju.
Mehāniskie simptomi:
- sāp un palielinās kakla priekšpuse;
- aizsmakusi balss;
- niezes sajūta un kamols kaklā;
- elpas trūkums un sausa klepus lēkmes;
- reibonis.
Vairogdziedzera 2. pakāpes toksiskai difūzi-mezglu vai multinodulārai goiterii raksturīgs diezgan straujš mezglu augšana līdz pat lielākam par 3 cm.
Izvērstos gadījumos pēc 3. pakāpes ārstēšana ir tikai ķirurģiska. Palielinātā vairogdziedzera daļa tiek izņemta, tā funkcionēšanai atlikuši tikai 5 g, un nevajadzēja visu mūžu dzert hormonus.
Betjāzina, ka 2. pakāpes vairogdziedzera difūzā mezglainā goitera operācija negarantē recidīvu izslēgšanu, kas var rasties 10% gadījumu.
Grūma ar hipotireozi
Diagnosticēts daudz retāk. Pie 2. pakāpes hipertrofija ir nevienmērīga, asimetriska. Simptomi neparādās uzreiz, jau vairākus gadus nav klīnikas.
Ar 2. pakāpes vairogdziedzera hipotireozo goitu simptomi un izpausmes ir saistītas ar strauju metabolisma palēnināšanos:
- progresīvs svara pieaugums paralēli samazinātai apetītei;
- vājums, pastāvīgs vēsums paaugstinātas aukstuma jutības dēļ;
- redzes un dzirdes zudums;
- cefalģija;
- letarģija, vājums un nogurums;
- runas un kustību palēnināšanās, atmiņas zudums;
- impotence vīriešiem un libido trūkums sievietēm, neauglība un spontānie aborti;
- āda ir ļengana, sausa, uz tām parādās gaiši plankumi melanīna ražošanas samazināšanās dēļ;
- mati izkrīt;
- nagi lūst;
- ekstremitātes un seja kļūst pietūkušas - vaigi biezi, acis šauras;
- mēle un lūpas ir biezas;
- uz mēles sānu virsmām - zobu nospiedumi;
- lēna vielmaiņa izraisa aizcietējumus un meteorismu, sliktu dūšu;
- bradikardija un hipotensija;
- sliece uz saaukstēšanos.
Smagos gadījumos visā ķermenī tiek novērots pietūkums – miksedēma. Pa dienu gribas gulēt, pa nakti - bez miega. Garastāvoklis ir depresīvs. Hipotireoze bērniem draud ar garīgu atpalicību.
Euthyroid goiter
Tas var notikt, jajebkura dziedzera patoloģija. Tas veido 50-70% no visiem endokrinologa apmeklējumiem. Ar mezglainu goitu dziedzerim ir viens vai vairāki mezgli. Hormoni tiek ražoti normāli, vielmaiņa ir normāla, bet novirzes var konstatēt dziedzera audos. Klīnika atklāj galvenokārt mehāniskus simptomus.
Vairogdziedzera 2. pakāpes mezglainā koloidālā goita ar normālu hormonu veidošanos pazīmes ir šādas:
- kad mezgla izmērs ir lielāks par 3 cm, rodas diskomforta sajūta kaklā;
- disfāgija;
- iekaisis kakls;
- elpas trūkums un apgrūtināta elpošana;
- paroksizmāls sausais klepus;
- svešķermeņa sajūta kaklā;
- balss tembra maiņa balss saišu spiediena dēļ;
- sāpes un izmaiņas kakla izskatā.
Nav dzimumu atšķirību. Koloidālā struma nekad neatjaunojas.
Vairogdziedzera mezglains goiters
Nodulārais koloidālais goiters veido 90% no mezglu parādīšanās vairogdziedzerī. Tas satur tiroglobulīnu. Ar mezglainu goitu folikuli sāk augt. Tas izpaužas kā koloīda palielināšanās tajos - viskozs šķidrums, kura dēļ radās nosaukums.
Ar vairogdziedzera mezglainu goitu palielinās T3 (trijodtironīna) koncentrācija, to nodrošina aizauguši folikuli, kas ražo hormonu. Goitera cēloņi ir saistīti ar joda trūkumu. 2. pakāpes vairogdziedzera koloidālo goitu var pavadīt arī vairogdziedzera hormonu ražošanas samazināšanās vai palielināšanās un attiecīgie iepriekš aprakstītie simptomi.
Diagnoze
Papildus vispārējai apskatei pie ārstanepieciešams iztaustīt dziedzeri.
Parasti 2. pakāpes vairogdziedzera struma diagnoze nozīmē:
- Vairogdziedzera ultraskaņa;
- krūškurvja rentgens;
- dziedzeru scintigrāfija;
- daudz retāk MRI vai CT;
- asinis TSH, T3 noteikšanai ir viens no vienkāršākajiem un informatīvākajiem testiem;
- antivielu noteikšana ATPO;
- FNA - smalkas adatas biopsija.
Biežāk praksē pietiek ar ultraskaņu un asins hormoniem, lai noteiktu diagnozi.
Komplikācijas
Grūma rada ne tikai kosmētisku defektu, tā izraisa bojājumus, attīstoties aritmijām un sirds mazspējai, pastiprina trombu veidošanos, izraisa intelektuālos un mnestiskos traucējumus, hepatozi. Var būt asiņošana pašā dziedzera parenhīmā, tās iekaisums (strumīts).
Smagākā komplikācija ir tireotoksiskā krīze, kas bieži vien ir letāla. Ar tirotoksikozi sastopamības biežums ir 20%. Ļoti reti ir iespējams mezglu ļaundabīgs audzējs.
Ārstēšanas pasākumi
2. pakāpes vairogdziedzera struma simptomi un ārstēšana vienmēr ir savstarpēji saistīti, t.i., ārstēšanas taktika ir atkarīga no sākotnējā iemesla, struma pakāpes, vecuma utt.
Ar 2. pakāpes goitu tiek nozīmēti antihipertensīvie līdzekļi, sedatīvi līdzekļi. Lai normalizētu vairogdziedzera hormonu veidošanos, tiek izmantoti tireostatiskie līdzekļi. To ir ļoti daudz - "Mitezol", "Tyrozol", "Carbimazol", "Tiamazol", "Propicil" un citi."Mercazolil", jo tas dod rezultātus jebkuras pakāpes hipertireozes gadījumā. Deva ir individuāla. Ārstēšanas kurss ir no 3 mēnešiem līdz sešiem mēnešiem.
Kā ārstēt 2. pakāpes vairogdziedzera goitu?
Terapija ir atkarīga arī no mehānisko simptomu smaguma pakāpes. Ja ir tikai neliels pieaugums, tad parasti var aprobežoties ar joda preparātiem un diētu. Ar hipofunkciju sintētiskie hormoni tiek izrakstīti uz mūžu.
Ja 2. pakāpes vairogdziedzera struma medikamentoza ārstēšana ir neefektīva, orgāns tiek nekavējoties izņemts, kam seko hormonterapija.
Ar tādām goitera sekām kā aritmijas tiek nozīmēti beta blokatori ("Anaprilīns"). Šīs zāles samazina tahikardijas biežumu, samazina sūknēto asiņu daudzumu un spiedienu.
Acu traucējumus ārstē ar kortikosteroīdiem, visbiežāk ar "Prednizolona" kursu, pakāpeniski samazinot devu. Kurss - 2-3 mēneši. Ietekme tiek novērota, ja acu simptomu ārstēšana tiek uzsākta pirms 6 mēnešiem no to rašanās brīža. Pretējā gadījumā attīstīsies saistaudi ap acīm un izspiedumam būs nepieciešama operācija.
Radikāla ārstēšana
Operācija tiek nozīmēta tikai pēc analīžu normalizēšanas. Intervence notiek anestēzijā. Ir atstāta ļoti maza dziedzera daļa, kas pārņem visu darbu vai tiek noņemts viss orgāns.
Rehabilitācija ir dažas nedēļas. Nodulārais toksiskais goiter ir ļoti labsder RJT - radioaktīvā joda izmantošanai. Radiojods spēj pilnībā iznīcināt skartos vairogdziedzera audus (folikulu šūnas). Izmantojot pareizo devu, mezgliņu izmēru var samazināt līdz pat 80%.
Profilakse
Endēmisko goitu ir salīdzinoši viegli novērst. Vienkāršākā metode ir jodēta sāls. To pievieno pēc vārīšanas.
Svarīga vieta profilaksē atvēlēta veselīgam dzīvesveidam. Ir nepieciešams novērst stresu, jebkādu pārmērīgu darbu, izveidot pareizu uzturu. Nepieciešama imūnsistēmas stiprināšana.
Ar sliktu iedzimtību cilvēkam jāreģistrējas pie endokrinologa, pat ja nav bojājumu simptomu. Pārbaudes tiek veiktas ik pēc 3–4 mēnešiem.
Patoloģijas klātbūtnē pacientiem jāpasargās no jebkāda veida stresa: stingri aizliegts ieliet aukstu ūdeni (tikai siltu), kontrastdušas, dūņu terapija, liela fiziska slodze. Visas šīs procedūras rada stresu organismam, un vairogdziedzera stāvoklis tikai pasliktināsies. Tā paša iemesla dēļ ir aizliegti gari braucieni un izmaiņas klimata zonās.
