Strabisms ir acs novirze no kopējā fiksācijas punkta, kas izraisa binokulārās redzes traucējumus.
Bērniem vienlaicīga konverģenta šķielēšana notiek diezgan bieži, jo vēl nav pabeigta acu kustību muskuļu sistēmas attīstība, kas ārējo faktoru ietekmē viegli zaudē stabilitāti.
Cēloņi ir smadzeņu slimības, refrakcijas traucējumi (tuvredzība, hipermetropija, astigmatisms), zems redzes asums.
Šobrīd galvenā vienlaicīga dilstošā šķielēšanas attīstības teorija (ICD-10 kodam ir H 50.0) ir akomodācijas atkarības teorija (acs darbs, lai fiksētu attēlu tālu un tuvu) un konverģence (acu samazināšana, skatoties uz tuvu objektu). Šie procesi ir savstarpēji saistīti, un brīdī, kad tiek izsekoti objekts, kas atrodas tuvā attālumā, acis saplūst, un, kad tas atrodas tālu, rodas zināma neatbilstība. Ar tālredzību rodas pārmērīgs stimuls izmitināšanai,kas saistīti ar šīs slimības būtību. Pārmērīga akomodācija izraisa pārmērīgu konverģenci, kā rezultātā acs pārmērīgi izlīdzinās ar degunu (konverģents šķielēšana).
Pretējs efekts rodas ar tuvredzību, kad akomodācijas stimuls ir ļoti mazs vai vispār nav. Tā rezultātā notiek nepietiekama acu saplūšana un viena acs sāk novirzīties uz āru.
Redzes traucējumu klasifikācija
Tajā pusē, uz kuru novirzās šķielētā acs:
- Ezotropija, kurā acs šķielējas deguna virzienā.
- Eksotropija, ko raksturo acs novirze uz templi.
- Hipertropija - acs novirzās uz augšu.
- Hipotropija - acs novirze uz leju.
Atbilstoši novirzes raksturam redzes traucējumu klasifikācija ir šāda:
- Vienpusējs. Ar šāda veida šķielēšanu cieš viena acs, un tikai tā pastāvīgi pļauj.
- Mainīgi. Alternatīva pļaušana notiek ar vienu aci un pēc tam ar otru.
Atbilstoši atkarības pakāpei no briļļu korekcijas vienlaicīga konverģenta šķielēšana (ICD kods 10 - H 50.0) notiek šādi:
- Akomodatīvs (šķielēšana pazūd, valkājot brilles).
- Daļēji pielāgojams (šķielēšanas leņķis samazinās, bet neizzūd pilnībā).
- Nepielāgojošs (briļļu nēsāšana nemaina šķielēšanas leņķi).
Kā pārbaudīt redzi, vai nav šķielēšanas?
Sivceva tabula redzes pārbaudei spec. iestāde vai sadzīves vide ietver12 lielo burtu rindiņas, kuru apjoms samazinās pēc noteikta modeļa no augšas uz leju. Katras rindas kreisajā pusē ir atzīmēts izmērs D. Tas nozīmē attālumu metros, no kura cilvēkam ar izcilu redzi skaidri jāatšķir visi tabulas burti. Labajā pusē ir norādīts izmērs V. Šī ir relatīvā daļa, kas nozīmē redzes asumu. Norma ir, ja indivīds redz desmito līniju V=1, 0 no 5 metru attāluma (pēc šī, D=5, 0).
Jāņem vērā, ka Sivceva tabulā redzes pārbaudei tiek izmantoti tikai 7 burti (M, K, H, W, Y, I, B). Ar standarta refrakciju skaidras redzes punkts atrodas bezgalībā, kas cilvēka acij faktiski sākas 5 metru attālumā. Šī iemesla dēļ redzes asums tiek diagnosticēts tādā attālumā no pašas galda.
Refrakcijas kļūdu optiskā korekcija
Strabisma rašanās gadījumā svarīga loma ir nekoriģējamai refrakcijas kļūdai. Bērnam ir jāizvēlas pareizās brilles, šim nolūkam tiek veikta cikloplēģijas procedūra (ciliārā muskuļa atslābināšana), iepilinot speciālus pilienus.
Sasniedzot cikloplēģiju, tiek veikta autorefraktometrija un sākas briļļu lēcu uzlikšana.
Hipermetropijas gadījumā brilles tiek piešķirtas par 0,5–1,0 dioptrijām mazāk nekā konstatētā vērtība. Pilnīga tuvredzības korekcija ir attaisnojama tikai tad, ja tā novērš šķielēšanas leņķi, un vājākas lēcas nedod vēlamo efektu.
Ja pēc korekcijas ar šādām brillēm attāluma šķielēšana pazūd, betatkal parādās, aplūkojot tuvu punktu, ir lietderīgi izrakstīt bifokālas brilles, kurās ir divas lēcas vienā stiklā, lai strādātu lielos un tuvos attālumos.
Tuvredzība vienlaicīga šķielēšanas gadījumā ir retāk sastopama, taču arī tā ir jākoriģē. Ja tuvredzības vērtība nepārsniedz 6,0 dioptrijas, ir iespējams piešķirt pilnu korekciju. Ja vērtības ir lielākas, korekcija tiks piešķirta atbilstoši šo briļļu pārnesamībai.
Pleoptika
Pleoptika ir metodes, kuru mērķis ir koriģēt ambliopiju (sliktu redzi).
Galvenā pleoptiskās terapijas metode bērniem ar ambliopiju ir oklūzija – veselīgas acs izslēgšana no redzes akta. Tas ļauj pārslēgt visu vizuālo slodzi uz šķielējušo, sliktāk redzošo aci, kas noved pie tās aktivitātes. Oklūzijai varat izmantot plastmasas aizsprostojumus vai izveidot savu pārsēju vai aizkaru, šim nolūkam izmantojot pārsēju un apmetumu. Laiks, ko bērns pavada ar aizvērtu aci, atšķiras atkarībā no vājredzības pakāpes. Dažiem tas var ilgt vairākas stundas dienā, bet citiem visu dienu.
Iespējams, ka veselai acij, kas ilgstoši atrodas zem pārsēja, redzes asums samazinās. Lai no tā izvairītos, ir jāmaina pielīmētā acs ar grafiku 6/1 vai 5/1. Galvenais oklūzijas mērķis ir samazināt veselīgas acs vizuālo darbu, lai ambliopiskā acs kļūtu par vadošo.
Sods
Sodīšana ir pleoptiska metode, kuras pamatā ir mākslīgas nepareizas refrakcijas radīšana. Tas noved pie labāk redzošās acs redzes asuma pasliktināšanās. Pēc tam seko tas pats process kā ar oklūziju – sliktāk redzošā acs pārņem vizuālās funkcijas un iznāk virsū. Sodīšanai tiek izmantotas briļļu brilles, kas būtiski pasliktina labāk redzošās acs redzi.
Ortoptika
Ortoptika ir vēl viens veids, kā atbrīvoties no šķielēšanas. Šī ir metožu sistēma saplūšanas (divu attēlu apvienošana smadzenēs) un binokulārās redzes (spēja redzēt ar abām acīm vienlaikus) apmācībai un attīstībai.
Ortoptiskie vingrinājumi ir iespējami tikai pēc redzes asuma sasniegšanas abās acīs virs 0,3. Tos veic ar ierīci, kas spēj sadalīt redzes laukus (sinoptofors).
Procedūru mērķis ir samazināt vai pilnībā likvidēt funkcionālo skotomu. Kā arī uzlabo kausēšanas spēju. Lai panāktu efektu, tiek izmantotas vairākas gaismas stimulācijas tehnikas:
- Mainīgs, kurā katrai acij pēc kārtas tiek parādīti testa objekti.
- Vienlaicīga, kuras laikā ir vienlaicīga iedarbība uz abām acīm.
Pārbaudes objekti tiek fiksēti vēlamajā šķielēšanas leņķī un sāk mirgot ar mainīgu frekvenci.
Tiek veikti arī saplūšanas rezervju veidošanas vingrinājumi, kuriem uz aparāta tiek uzstādīti testa objekti vajadzīgajā leņķī un pēc pacienta to fiksēšanas.lēnām palieliniet un samaziniet novirzes leņķi.
Ķirurģiskā ārstēšana
Strabismus operācijas mērķis ir atjaunot simetriju acu stāvoklī. Šis efekts tiek panākts, mainot okulomotorisko muskuļu ietekmes līdzsvaru uz acs ābolu.
Šobrīd strobismologu ķirurgi pieturas pie daudzpakāpju iejaukšanās taktikas ar spēcīgiem novirzes leņķiem. Tas nozīmē, ka gadījumos, kad nepieciešama iejaukšanās vairākos muskuļos vienlaikus, tā tiek sadalīta laikā vairākās operācijās. Šāda shēma ļauj izvairīties no pirmās operācijas hiperefekta un detalizēti izsekot muskuļu līdzsvara normalizēšanās dinamikai.
Ķirurģijā tiek izmantotas divas galvenās metodes, lai atbrīvotos no šķielēšanas:
- Vāju muskuļu stiprināšana.
- Spēcīgo vājināšana.
Vāju muskuļu stiprināšana
Pirmais operāciju veids ietver:
- Muskuļa rezekcija. Operācijas procedūra ir šāda: atkarībā no šķielēšanas leņķa tiek nogriezta daļa muskuļa un pēc tam atkal tiek šūti atlikušie gali.
- Tenorāfija. Šajā operācijā muskuļu nostiprināšana tiek panākta, izveidojot kroku muskulī vai cīpslā.
- Antepozīcija. Lai uzlabotu muskuļa efektu, to var pārstādīt sākotnējās piestiprināšanas vietas priekšā, tādējādi palielināsies sviras efekts.
Vājināt spēcīgus muskuļus
Šķielēšanas operācijā ietilpst:
- Lejupslīde. Operācijas būtība ir muskuļa transplantācija uzjauna vieta, kas atrodas aiz sākotnējās pielikuma vietas. Tas izraisa vilces vājināšanos.
- Tenotomija. Pilnīga muskuļa cīpslas griešana tiek veikta bez turpmākas piestiprināšanas pie acs. Muskulim papildus galvenajai piestiprināšanas vietai ir arī savienojums ar Tenona kapsulu, tā ka pat ar šādu operāciju tiek saglabāta zināma ietekme uz muskuļa darbu.
- Daļēja miotomija. Ar šo operāciju muskulis tiek iegriezts no abām malām. Tas noved pie tā daļējas pārmērīgas kontrakcijas pagarināšanās un vājināšanās.
- Muskuļa pagarināšana. Šādai operācijai tiek izmantoti dažādi plastmasas materiāli, kurus piešuj pie nogrieztā muskuļa galiem, kas palielina tā garumu.
Konverģenta šķielēšanas operācijai tiek izmantots šāds algoritms:
- Atslābiniet iekšējo taisno zarnu.
- Nostipriniet ārējo taisni.
Vienlaicīga lejupejoša šķielēšanas ārstēšana
Monolaterālā šķielēšanas ārstēšana sākas ar šķielēšanas acs operāciju, jo uz tās ir izteiktāki kustību traucējumi. Šādas operācijas loģiku ir daudz vieglāk izskaidrot pacientam, lai viņš saprastu, kāpēc viņš riskē. Psiholoģiski cilvēkam ir vieglāk izlemt par slimas acs operāciju nekā par veselu.
Ārstējot mainīgu šķielēšanu, rodas jautājums, ar kuru aci sākt, jo pļauj abi. Pareizi būtu sākt ar aci, kurā novirzes ir izteiktākas. Šādas novirzes ietver mobilitātes traucējumus vai redzes asuma samazināšanos.
Veicot darbību aršķielēšana nedrīkst aizmirst par to ietekmi uz palpebrālās plaisas. Ir zināms, ka muskuļu stiprināšanas operācijas izraisa daļēju plaukstas plaisas sašaurināšanos. Turpretim atslābināšanas operācijas paplašina plaukstas plaisu.
Ieteikums šķielēšanas ārstēšanai, pat ar lieliem novirzes leņķiem, nav veikt manipulācijas ar daudziem muskuļiem vienlaikus. Pēcoperācijas periodā tas var dot hiperefektu. Pareiza būs pakāpenisku operāciju taktika ar 6 mēnešu intervālu, kas ļaus droši novērtēt ārstēšanas efektu.
Ja acs novirzās ne tikai horizontāli, bet tai ir arī vertikāla sastāvdaļa, ārstēšana jāsāk ar horizontālo muskuļu operāciju. Šis ieteikums ir saistīts ar faktu, ka šķielēšanas vertikālais elements var būt vertikālas forijas rezultāts, kas izzudīs, kad acs būs centrēta pēc pirmās operācijas.
Gadījumos, kad šķielēšanas vertikālā sastāvdaļa dominē pār horizontālo, jāsāk ar to.
Pēcoperācijas periodā var rasties sekundāra eksotropija (acs novirze uz āru), kas saistīta ar iekšējā taisnā muskuļa pavājināšanos caurejas operāciju laikā.
Riska faktori
Sekundārās eksotropijas riska faktori:
- Refrakcijas pastiprināšanās bērnībā un pusaudža gados.
- Anisometropija (refrakcijas atšķirība) vairāk nekā divas dioptrijas.
- Nepareiza briļļu refrakcijas kļūdu korekcija.
- Nevar binokulāro attēlu sapludināt.
Lai izvairītossekundāras acs novirzes parādīšanās, ir nepieciešams novērot bērnu līdz 5 gadiem pēc operācijas. Jums arī jāveic pareiza briļļu korekcija vai korekcija ar mīkstajām kontaktlēcām. Binokulārās redzes traucējumu ārstēšana.
Ar vāju pakāpi tiek izmantoti šķielēšanas vingrinājumi. To efektivitāte ir pierādīta daudzu gadu lietošanas laikā. Bet problēma ir tā, ka tās ir vairāk piemērotas profilaksei.
