Mūsdienās medicīnā tiek izmantotas vairākas metodes zāļu ievadīšanai pacienta organismā. Viens no tiem ir intratekāla ievadīšana. Otrais šīs manipulācijas nosaukums ir endolumbar infūzija. Atšķirībā no parenterālas infūzijas, šī metode ietver zāļu ievadīšanu tieši smadzeņu intratekālajā telpā. Kas ir intratekāla zāļu ievadīšana? Kāda ir šīs zāļu infūzijas metodes īpatnība un kā tā tiek veikta slimnīcās?
Kāpēc injicēt narkotikas endolumbalāli
Narkotikas tiek injicētas subarahnoidālajā telpā pēc smadzeņu dura mater punkcijas. Šo manipulāciju drīkst veikt tikai neiroķirurgs. Sākotnēji intratekālu zāļu ievadīšanu izraisīja nepieciešamība pēc ilgstošas sāpju mazināšanas un efektīvas hormonālās terapijas. Anestēzijas līdzekļus un kortikosteroīdus injicē arī epidurālāatstarpe.
Intratekālās metodes galvenās priekšrocības un trūkumi
Šīs zāļu ievadīšanas metodes galvenās priekšrocības neiroķirurgi uzskata spēju nodrošināt maksimālu aktīvās vielas koncentrāciju smadzeņu audos un cerebrospinālajā šķidrumā. Turklāt var ievadīt intratekālas zāles, kas neiekļūst asins-smadzeņu starpsienā. Ievadot zāles tieši gala tvertnē, ir iespējams samazināt aktīvo sastāvdaļu devu un līdz minimumam samazināt to sistēmiskos nedrošos efektus.
Starp metodes trūkumiem īpaša nozīme ir sarežģītajai zāļu ievadīšanas tehnikai, kas piemīt tikai pieredzējušiem un augsti kvalificētiem neiroķirurgiem. Procedūras laikā tiek ņemts vērā iespējamā intrakraniālā spiediena krituma risks. Intratekālais ievadīšanas veids ir veids, kā šķidros šķīdumus ievadīt tieši smadzenēs. Ar šo metodi CSF nevar ievadīt emulsijas un suspensijas. Vēl viens trūkums ir smadzeņu bojājumu iespējamība, taču, ja tiek ievēroti jostas punkcijas veikšanas noteikumi, risks ir minimāls.
Pret meningītu
Visbiežākais manipulāciju iemesls ir bakteriālais meningīts. Tas ir bīstams stāvoklis, kam raksturīgs smadzeņu apvalku iekaisums. Ja pacientam ir indicēta intratekāla ievadīšana, ko tas nozīmē? Visticamāk, steidzami ir nepieciešams steidzami lietot antibakteriālos līdzekļus. Lai paātrinātu antibiotiku darbību un uzlabotuterapeitisko efektu, zāles tiek ievadītas tieši cerebrospinālajā šķidrumā, caurdurot jostas vietu.
Šo procedūru ieteicams veikt tikai tad, ja kopš antibiotiku parenterālās infūzijas ir pagājušas vairāk nekā 72 stundas, bet pacienta stāvoklis nav uzlabojies. Ja šajā laika periodā uz notiekošās terapijas fona nekad nav veikta cerebrospinālā šķidruma sanitārija, obligāts solis ir pretmikrobu zāļu intratekāla ievadīšana.
Kādas antibiotikas var injicēt tieši CSF
Antibakteriālo zāļu izvēle endolumbarai ievadīšanai zem subarahnoidālās membrānas balstās uz patogēna veidu, tā rezistenci pret šīs grupas antibiotikām. Bakteriālajam meningītam tiek izmantotas vairākas antibakteriālas zāles šķīduma veidā intratekālai ievadīšanai. Kas ir šīs zāles? Visefektīvāko sarakstā ir:
- "Amicacin";
- Vankomicīns;
- Tobramicīns;
- "Dioksidins";
- Gentamicīns;
- Polimiksīns.
Kamēr nav pieejami bakterioloģiskā pētījuma rezultāti, var izrakstīt vienu no šīm zālēm. Ja parādās toksiskas iedarbības simptomi un samazinās proteīna līmenis cerebrospinālajā šķidrumā, antibiotika tiek atcelta un tiek nozīmēta cita.
Risinājumi, kurus nevajadzētu injicēt subarahnoidālajā telpā
Ne visas antibakteriālās zāles ir atļauts injicēt cerebrospinālajā šķidrumāvietu vienlaikus ar citām zālēm. Piemēram, penicilīna un polimiksīna kombinācija var izraisīt zibens ātru nāvi.
Turklāt antibiotiku endolumbarālā ievadīšana neizslēdz nepieciešamību pēc etiotropās ārstēšanas, ko pacients saņem intravenozi vai intramuskulāri. Izvēloties medikamentus, jāņem vērā tendence uz alerģiskām reakcijām, specifisko medikamentu īpašības.
Pirms lumbālpunkcijas veikšanas neiroķirurgam, pamatojoties uz oftalmoskopijas rezultātiem, jānovērtē pacienta smadzeņu tūskas pakāpe. Ja pietūkums ir skaidri izteikts, intratekāla ievadīšana termināla tvertnē nedos nozīmīgus rezultātus. Turklāt pietūkums palielina smadzeņu audu bojājumu risku.
Citostatisko līdzekļu ieviešana smadzeņu audzēju gadījumā
Smadzeņu spinālajā šķidrumā ķīmijterapijas medikamentu endolumbālā ievadīšana ir atļauta, ja pacientiem ir vairākas onkoloģiskas saslimšanas. Tie ietver meningeālu karcinomatozi, meningeālu limfomu, neiroleikēmiju un attālu orgānu metastāzes.
Nedrīkst aizmirst, ka ķīmijterapijas intratekāla ievadīšana dažkārt izraisa komplikācijas. Daži citostatiskie līdzekļi, nonākot subarahnoidālajā telpā, var izraisīt dažāda smaguma meningeālu reakciju. Tā apstiprinājums tiek uzskatīts par palielinātu olb altumvielu saturu ar normālu glikozes daudzumu. Šis pārkāpums ātri pāriet, bet dažos gadījumos noved piearahnoidīts vai mielīts. Precīzas informācijas par komplikāciju biežumu nav.
Ķīmijterapija ar metotreksātu
Šīs zāles lieto vairāku neiroonkoloģisko slimību ārstēšanā. "Metotreksāta" intratekāla ievadīšana devā 0,25 mg aktīvās vielas uz 1 kg pacienta ķermeņa masas sākas nedēļu pēc operācijas. Šīm zālēm, tāpat kā jebkuram citam citostatiķim, ir blakusparādības.
Metotreksāta trūkums ir tā paaugstinātā toksicitāte. Pēc endolumbaras injekcijas pacientiem palielinās tūska ķirurģiskās ārstēšanas vietā un intrakraniāla hipertensija. Papildus Metotreksātam tiek izmantots vēl viens medikaments, ko var injicēt tieši subarahnoidālajā telpā - tas ir Cytosar, kam ir līdzīgs sastāvs un darbības princips. Šo zāļu analogus kļūdaini uzskata par "Velcade", "Bortezomib". Šīs ķīmijterapijas zāles nedrīkst injicēt CSF. Šī pretvēža līdzekļa lietošanas instrukcijā ir norādīts letāla iznākuma risks, ja to ievada intratekāli. Ķīmijterapiju ar šo līdzekli var veikt tikai parenterāli.
Gatavošanās procedūrai
Pirms zāļu endolumbalālās injicēšanas ārstam jānovērtē CSF telpas caurlaidība pēc cietā apvalka caurduršanas. Šim nolūkam neiroķirurgi veic liquorodinamikas testus. Šis sagatavošanās posms ir īpaši svarīgs, ja pacientam tiek diagnosticēts audzējs vai metastātiski bojājumi.mugurkaula membrānas. Ja cerebrospinālā šķidruma ceļi ir bloķēti, zāles nevarēs sasniegt bojājumus pa endolumbaru ceļu. Turklāt zāļu mielotoksiskā iedarbība var palielināties, jo nav iespējams vienmērīgi sadalīties cerebrospinālajā šķidrumā.
Kā ievadīt zāles intratekāli?
Zāļu lietošanas metode, ievadot tās subarahnoidālajā telpā, sastāv no vairākiem posmiem:
- Galvenās aktīvās zāles deva ir jāatšķaida 2-3 ml fizioloģiskā šķīduma (0,9% nātrija hlorīda).
- Pēc mugurkaula L3-S1 līmenī veiktās jostas punkcijas pabeigšanas (adata caurdur epidermu, mugurkaula starpskriemeļu un dzeltenās saites un dura mater) tiek pārvietota šļirces kanula. uz punkcijas adatas paviljonu.
- Šļircē ievadiet 5-6 ml cerebrospinālā šķidruma, pēc tam 2-3 ml zāļu ievadiet cerebrospinālajā šķidrumā.
- Pēc tam šļirci uzpilda ar cerebrospinālo šķidrumu un lēnām ievada atlikušo saturu.
- Punkcijas adata ir noņemta.
- Ja pacienta stāvoklis ir apmierinošs, viņam nav ieteicams nākamo pusstundu piecelties no gultas.
Intratekālās zāļu ievadīšanas sistēmas
Lai mazinātu spasticitāti, kas pavada dažas galvas un muguras smadzeņu slimības, endolumbarai ievietošanai tiek izmantotas īpašas ierīces. Ar ievietotu sūkni un katetrugala tvertne, kurā ievadīta viela baklofēns, kas labāk pazīstams ar tirdzniecības nosaukumu "Lioresal".
Sistēmu intratekālai ievadīšanai pirms vairākiem gadiem izstrādāja Rostovas neiroķirurgi. Viņu izgudrojumu novērtēja vadošie Krievijas eksperti neiroonkoloģijas jomā. Pateicoties attīstībai, pacientiem ar smagu spastisku sindromu, kas rodas uz smadzeņu un muguras smadzeņu ļaundabīgu bojājumu, dažādu traumu, multiplās sklerozes, insulta, meningīta fona, ir iespēja apturēt sāpes un uzlabot dzīves kvalitāti. Spēcīga sāpju sindroma dēļ pacientiem attīstījās smagi muskuļu un skeleta sistēmas traucējumi, sekundāras neatgriezeniskas fibrotiskas izmaiņas locītavās.
Pirms intratekālo implantējamo sistēmu izmantošanas ārstēšanā tika izmantotas fizioterapijas metodes, orālie muskuļu relaksanti, kuriem bija tikai daļēja terapeitiskā iedarbība.
Hronisku sāpju ārstēšana ar opiātiem
Šīs sistēmas endolumbarai zāļu ievadīšanai tiek izmantotas arī kā paliatīvā aprūpe vēža slimniekiem. Smagu sāpju sindroma klātbūtne, kas tiek novērtēta vizuālā analogā skalā 60-100% līmenī, ir galvenā indikācija opioīdu narkotisko vielu ("Morfīns") lietošanai kā pretsāpju līdzekļi. Sistēma tiek uzstādīta pacientiem, kuri sasnieguši pilngadību un snieguši rakstisku piekrišanu sistēmas lietošanai.
Darbība tiek veikta šādi:
- Pirmkārt, tiek noteikta pacienta individuālā jutība pret "morfīnu", ko ievada endolumbālā ceļā. Lai noskaidrotu, vai zāļu mikrodeva bijusi efektīva, palīdz speciāls aprīkojums ar ultraskaņas sensoriem.
- Ja tests ir nokārtots pozitīvi un nav kontrindikāciju sūkņa implantācijai, tiek uzsākta implantācija.
- Katetru, kas savienots ar ieprogrammētu sūkni, intratekāli ievada zem ādas mugurkaulā.
- Pēc sistēmas uzstādīšanas ārsts turpina implantētās ierīces uzstādīšanu (fiksē zāļu ievadīšanas ātrumu, nodrošina iespēju ieslēgt un izslēgt sūkni, kā arī aktivizē iespēju steidzami pievienot devu zāles, kad sāpes palielinās).
Ierīce ir jāuzpilda aptuveni reizi dažos mēnešos, un pacients tiks informēts: ja zāles ir beigušās, intratekālais sūknis iepīkstas. Ķīmijterapija, izmantojot šo sistēmu, vēl netiek veikta, taču neiroonkologi jau strādā pie šī jautājuma.
