Ārstniecības iestādes ietver valsts slimnīcas un klīnikas, birojus skolās un bērnudārzos, privātās klīnikas, dzemdību nama slimnīcas, ambulances. Katrai iestādei ir pienākums veikt izmeklējumu, ārstniecības pasākumu, veikto sanitāri higiēnisko un profilaktisko pasākumu uzskaiti. Turklāt medicīniskā dokumentācija ietver uzskaites un atskaites veidlapas. Vienotos dokumentus nosaka Krievijas Federācijas Veselības ministrija. Ja konkrētai ārstniecības iestādei nepieciešama sava medicīniskā dokumentācija, tad to apstiprina galvenais ārsts.
Vienotās veidlapas norāda konkrēta dokumenta veidu, formātu un tā glabāšanas noteikumus. Pārskatu veidlapas ir jāaizpilda pareizi, uzticami, savlaicīgi, maksimāli pilnībā. Primārās dokumentācijas standartizētais dizains uz papīra atvieglo tās turpmāku apstrādi elektroniskā formā, uzskaiti un analīzi. Tas savukārt ir svarīgi pasākumu plānošanai, personāla darba analīzei, apjoma izvērtēšanaiārstniecības iestāžu darbu, to darbības efektivitāti, statistikas datu sniegšanu regulējošajām iestādēm.
Dokumentācijas glabāšana tiek veikta saskaņā ar likumu par medicīnisko noslēpumu. Tajā ietverto informāciju nav atļauts izpaust trešajām personām, tāpat kā nav atļauts šādus dokumentus nevienam nodot. Protams, dažos gadījumos ir iespējami izņēmumi:
- Pēc pieprasījuma pacientam var tikt izsniegtas nepieciešamo veidlapu kopijas, bet ne oriģinālus.
- Ar personas piekrišanu datus no viņa dokumentiem var nodot publikācijām, pētniecībai, izglītībai.
- Ja pilsonis veselības stāvokļa dēļ nevar pieņemt lēmumu, informāciju bez viņa piekrišanas atļauts sniegt tikai viņa ārstēšanās nolūkos.
- Informācijas nodošana trešajām personām iespējama arī gadījumos, kad pastāv infekcijas slimību masveida izplatīšanās vai saindēšanās risks.
- Nepilngadīga pacienta piekrišana nav nepieciešama, lai sniegtu informāciju saviem vecākiem vai aizbildņiem turpmākai ārstēšanai.
- Tiesvedības laikā medicīniskos dokumentus var izdot pēc attiecīgo iestāžu pieprasījuma.
Nosacīti visu medicīnisko dokumentāciju var iedalīt vairākos veidos:
- Dokumenti, kas raksturo pacienta stāvokli, diagnozi, ārsta apmeklējumus viņa novērošanas laikā kādā no ārstniecības iestādēm. Piemēri: "Ambulatorās vai stacionārās diagrammas", "Dzemdību vēsture",“Individuāla grūtniecības karte.”
- Dokumenti, kas nodrošina saziņu starp dažādām medicīnas iestādēm Parasti tajos ir informācija par pacienta pašreizējo stāvokli un noteiktu pasākumu veikšanas nepieciešamību (piemēram, "Izraksts no medicīniskās kartes").
- Dokumenti, kas tieši atspoguļo medicīniskā personāla darbu ("Procedūru reģistrs", "Zāļu reģistrs").
Iespējams arī nodalīt visus dokumentus atkarībā no institūcijām un speciālistiem, kas tos izmanto. Tas ietver, piemēram, logopēda, ginekologa, tiesu medicīnas ekspertīzes iestāžu, ātrās palīdzības staciju un citu dokumentāciju.
