Strībinga slimība - Marchiafava jeb Markiafavas slimība - Micheli - ir reta hematoloģiska slimība, kas apdraud dzīvību un kam raksturīga vēnu un arteriāla tromboze, intravaskulāra hemolīze, sistēmiski iekšējo orgānu bojājumi. Slimības klīniskie simptomi ir diezgan dažādi. Tipiskākās pazīmes ir paroksizmāla jostasvieta, sāpes vēderā, vispārējs vājums, tumšs urīns. Galvenā diagnostikas metode paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas noteikšanai ir plūsmas citometrija (zema ar GPI saistīto proteīnu ekspresija uz asins šūnām). Monoklonālās antivielas tiek izmantotas kā galvenā patoģenētiskā terapija. Izmanto arī folātus, dzelzs preparātus, asins pārliešanu.
Slimības vispārīgās īpašības
Paroksizmāla naktshemoglobinūrija ir smaga hroniska asins patoloģija, kuras pamatā ir hemolīze asinsvadu iekšienē. Slimību raksturo augsts mirstības līmenis. Ar šo slimību notiek izmaiņas eritrocītu, trombocītu un neitrofilu struktūrās. Pirmo reizi Markiafava-Mišeli slimību 1928. gadā detalizēti aprakstīja itāļu patologs E. Markiafava, kā arī viņa skolnieks Mišelijs. Patoloģijas izplatība pasaulē (uz 100 000 cilvēku) ir 15,9 gadījumi. Patoloģiskā procesa izpausmes vidējais vecums vairumā gadījumu ir 30 gadi. Sievietes nedaudz biežāk cieš no šīs slimības. Patoloģija bieži tiek kombinēta ar aplastisko anēmiju un mielodisplastisko sindromu.
Notikuma cēloņi
Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas (SSK-10 patoloģijas kodā D59.5) pamatcēlonis ir somatiskas mutācijas cilmes šūnās, kas atrodas kaulu smadzenēs, kas izraisa hemolīzi, komplementa sistēmas, arteriālās un venozās sistēmas regulēšanas traucējumus. tromboze, kaulu smadzeņu mazspēja. Mutācija, kā likums, ir lokalizēta ar X saistītajā fosfatidilinozitolglikāna A klases (PIG-A) gēnā. Šī slimība, neskatoties uz tās izcelsmes raksturu, nav iedzimta, bet gan iegūta dzīves procesā.
Nenormāla šūnu klona klātbūtnē perifērajās asinīs daudzi fizioloģiski faktori var aktivizēt komplementa sistēmu, izraisot Markiafava-Mišeli slimības paasinājumu vai sākotnējo klīnisko izpausmi. Šādi faktori darbojasiejaukšanās, dažādas infekcijas slimības un pat intensīvas fiziskās aktivitātes un stresa situācijas. Galvenais paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas saasināšanās cēlonis sievietēm ir grūtniecība. Tagad apsveriet patoloģijas patoģenēzi.
Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas patogēns
Komplementa sistēma ir vissvarīgākā cilvēka imūnsistēmas struktūra. Tās aktivācijas laikā organismā tiek ražoti īpaši proteīni (komplementa komponenti), kas iznīcina svešus mikroorganismus (vīrusus, baktērijas, sēnītes). Lai šādas olb altumvielas neuzbrūk savām asins šūnām, uz to membrānām veidojas īpaši aizsargelementi - komplementa inhibitori. Attīstoties paroksizmālajai hemoglobinūrijai, mutācijas dēļ attīstās glikozilfosfatidilinozīta enkura deficīts, kas veicina asins šūnu struktūras izmaiņas: olb altumvielu ekspresijas samazināšanos uz šūnu virsmas. Tiek novērota dažu komplementa sistēmas elementu pārmērīga aktivācija. C5b veido membrānas uzbrukuma kompleksu, kas izraisa eritrocītu hemolīzi traukos. Šajā gadījumā liels hemoglobīna daudzums izdalās asinsvadu cirkulācijā, pēc tam iekļūst urīnā, kas piešķir tam tumšu un dažos gadījumos pat melnu krāsu.
Turklāt neitrofīli (granulocītu leikocīti) tiek iznīcināti. C5a stimulē trombocītu aktivāciju un agregāciju, izraisot artēriju un vēnu trombozi visā organismā. Plkstpatoanatomiskā izmeklēšana bieži atklāj nieru hemosiderozi, nieru kanāliņu distrofiju un nekrozi, sālsskābes hematīna nogulsnes. Kaulu smadzeņu struktūrās parādās aplazijas pazīmes - asinsrades asnu skaita samazināšanās.
Klasifikācija
Galvenie kritēriji, kas ir Markiafava-Micheli slimības klasifikācijas pamatā, ir patoloģisku klonu noteikšana asinīs, hemolīzes neesamība vai klātbūtne, kā arī vienlaikus patoloģiski procesi, ko pavada kaulu smadzeņu mazspēja - mielodisplastiskais sindroms, aplastisks anēmija, mielofibroze. Medicīnā ir trīs šīs slimības veidi:
- Klasiskā forma. Ir laboratoriskas un klīniskas hemolīzes pazīmes bez kaulu smadzeņu mazspējas.
- Subklīniskā forma. Diagnosticēts pacientiem, kuru asinīs ir šūnas ar PNH fenotipu, bet nav hemolīzes pazīmju.
- Marchiafava-Micheli sindroms ar asins patoloģijām. Šāda diagnoze tiek noteikta gadījumos, kad cilvēkiem ir hemolīzes simptomi, asinīs tiek konstatēts šūnu klons ar PNH fenotipu.
Simptomāti
Vairumā gadījumu patoloģija attīstās pakāpeniski. Galvenie Marchiafava-Micheli slimības simptomi ir tieši saistīti ar hemolīzi. Pirmkārt, pacientam ir izteikts vispārējs vājums, reibonis, savārgums. Āda, sklēra un mutes gļotāda dažkārt iegūst dzeltenu krāsu. Daudziem pacientiem ir apgrūtināta elpošana un rīšana. Apmēram ceturtdaļapacienti atzīmē, ka urīns kļūst pārāk tumšs vai pat melns (visbiežāk no rīta vai vakarā). Vīriešiem var būt erektilā disfunkcija.
Tromboze
Sāpju cēlonis paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas gadījumā ir tromboze. Trombi var veidoties jebkur, taču to visbiežāk sastopamā lokalizācija ir jostasvieta un vēdera dobums. Ar mezenterisko asinsvadu trombozi tiek novēroti vēdera sāpju uzbrukumi, ar nieru asinsvadu aizsprostojumu - sāpes muguras lejasdaļā. Aknu vēnu tromboze (Buda-Chiari sindroms) izraisa sāpes labajā hipohondrijā, dzeltes attīstību, vēdera lieluma palielināšanos hepatomegālijas dēļ un šķidruma uzkrāšanos vēderplēvē. Attīstoties kaulu smadzeņu mazspējai, rodas hemorāģisks sindroms - smaganu asiņošana, deguna asiņošana, petehiāli izsitumi.
Marchiafava-Micheli slimības diagnoze
Pacientus ar šo patoloģiju novēro hematologi. Pārbaudot, viņi novērtē ādas un gļotādu krāsu. Tiek palpēts arī vēders, tiek noskaidroti apstākļi, kas bija pirms simptomu parādīšanās (saaukstēšanās, hipotermija, stress).
Diagnostikas izmeklēšanas programmā ietilpst:
- Bioķīmiskā asins analīze, kas uzrāda hemolīzes pazīmes – paaugstināts laktātdehidrogenāzes un netiešā bilirubīna līmenis, zema haptoglobīna, feritīna unseruma dzelzs. Bieži vien ir pārsniegtas urīnvielas, aknu transamināžu un kreatinīna atsauces vērtības.
- Vispārējie asins un urīna testi, kas uzrāda sarkano asins šūnu un hemoglobīna līmeņa pazemināšanos, retikulocītu koncentrācijas palielināšanos. Dažos gadījumos tiek konstatēts granulocītu leikocītu un trombocītu skaita samazināšanās. Urīna analīze uzrāda augstu hemosiderīna, dzelzs un brīvā hemoglobīna līmeni.
- Verifikācijas tests, kas ir visprecīzākā metode, lai apstiprinātu patoloģiskā procesa klātbūtni, ir plūsmas citometrija. Ar monoklonālo antivielu palīdzību var konstatēt aizsargājošo proteīnu ekspresijas samazināšanos vai neesamību uz eritrocītu, granulocītu un monocītu membrānām.
- Instrumentālie pētījumi, ko izmanto, ja ir aizdomas par arteriālo vai venozo trombozi. Šie pētījumi ietver ehokardiogrāfiju, elektrokardiogrāfiju, smadzeņu, vēdera dobuma un krūškurvja CT, dažreiz ar kontrastvielu.
Ārstēšana
Pacienti ar Markiafavas-Mišeli slimību tiek stacionēti hematoloģijas nodaļā, bet ar smagu anēmiju - reanimācijas un intensīvās terapijas nodaļā. Lai izvairītos no letāla iznākuma, ārstiem pēc iespējas agrāk jāsāk mērķtiecīga (specifiska) ārstēšana. Pacientiem ar subklīnisku patoloģijas formu bez hemolīzes pazīmēm terapija nav nepieciešama - šajā gadījumā ir indicēta hematologa novērošana un regulāra laboratorisko izmeklējumu kontrole.rādītājiem. Stingri jāievēro paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas klīniskās vadlīnijas.
Konservatīvā terapija
Efektīvas konservatīvas metodes, kas pilnībā novērš slimības izpausmes, vēl nepastāv. Tiek veikti terapeitiski pasākumi, lai uzturētu normālu pacienta stāvokli, samazinātu hemolīzes intensitāti, komplikāciju iespējamību (nieru mazspēju, trombozi). Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas (PNH) konservatīvā terapija ietver šādas jomas:
- Mērķtiecīga ārstēšana. Galvenās zāles, kas ir ļoti efektīvas un ietekmē galveno saikni slimības patoģenēzē, ir ekulizumabs. Tā ir monoklonāla antiviela, kas spēj saistīties ar C5 komplementa komponentu un bloķēt tā sadalīšanos C5a un C5b. Rezultātā tiek nomākta pro-iekaisuma citokīnu veidošanās un membrānas uzbrukuma komplekss, kas izraisa hemolīzi, trombocītu agregāciju un neitrofilu iznīcināšanu.
- Simptomātiska ārstēšana. Sarkano asinsķermenīšu rezistences paaugstināšanai tiek nozīmēta folijskābe un vitamīns B12, ar dzelzs deficītu - iekšķīgi lietojamas dzelzs preparātu formas ar C vitamīnu. Trombozes ārstēšanai un profilaksei tiek nozīmēti antikoagulanti..
- Imūnsupresīva Markiafava-Mišeli slimības ārstēšana. Lai atjaunotu un stabilizētu hematopoēzes procesus, tiek izmantoti citostatiķi (ciklosporīns, ciklofosfamīds). Nelielam skaitam pacientu antitimocītu globulīns ir efektīvs.
- Citi veidihemolīzes likvidēšana. Lai apturētu hemolīzi, tiek izmantoti arī glikokortikosteroīdi un androgēni, taču šo zāļu efektivitāte ir ļoti zema. Pilna asins pārliešana var būt primārā ārstēšana.
Ķirurģiskā ārstēšana
Vienīgais veids, kā izārstēt Marchiafava-Micheli slimību, ir cilmes šūnu allotransplantācija, kas tiek veikta saskaņā ar HLA tipizēšanas rezultātiem, lai izvēlētos piemērotu donoru. Šādas operācijas tiek veiktas ļoti reti, jo tās ir saistītas ar lielu skaitu ar dzīvību nesaderīgu komplikāciju rašanos (vēnu okluzīva aknu slimība, transplantāta pret saimniekorganismu slimība). Ķirurģija ir ieteicama tiem, kuri ir izturīgi pret tradicionālo terapiju.
Komplikācijas
Slimību raksturo liels skaits bīstamu komplikāciju. Visizplatītākās ir trombozes, no kurām aptuveni 60% izraisa nāvi insulta, miokarda infarkta, plaušu embolijas rezultātā. Hemoglobīna toksiskās ietekmes dēļ uz nieru kanāliņiem aptuveni 65% pacientu ir hroniska nieru slimība, kas izraisa nāvi 8-18% gadījumu. Apmēram 50% pacientu sīko asinsvadu tromboze plaušās provocē plaušu hipertensiju. Retāk kaulu smadzeņu mazspējas rezultātā cilvēki mirst no infekcijām un masīvas asiņošanas.
