Jēdziens "zarnu šuve" ir kolektīvs un nozīmē barības vada, kuņģa un zarnu brūču un defektu likvidēšanu. Pat Krimas kara laikā Pirogovs Nikolajs Ivanovičs dobu orgānu šūšanai izmantoja īpašas šuves. Viņi palīdzēja glābt cietušo orgānu. Gadu gaitā tiek piedāvātas arvien jaunas zarnu šuves modifikācijas, apspriestas tās dažādo variantu priekšrocības un trūkumi, kas liecina par šīs problēmas nozīmīgumu un neskaidrību. Šī joma ir atvērta pētījumiem un eksperimentiem. Iespējams, tuvākajā nākotnē atradīsies kāds, kurš piedāvās unikālu audu savienošanas tehniku. Un tas būs izrāviens šuvju tehnikā.
Pamatprasības zarnu šuvei
Ķirurģijā ir vairāki nosacījumi, kuriem zarnu šuvei jāatbilst, lai to varētu izmantot vēdera dobuma operācijās:
- Pirmkārt, hermētiskumu. Tas tiek panākts, precīzi saskaņojot serozās virsmas. Tie pielīp viens otram un cieši pielodēti, veidojot rētu. Šīs īpašības negatīva izpausme ir saaugumi, kasvar traucēt zarnu caurules satura izvadīšanu.
- Spēja apturēt asiņošanu, vienlaikus saglabājot pietiekami daudz asinsvadu, lai piegādātu šuvi un pēc iespējas ātrāk to sadzītu.
- Šuvē jāņem vērā gremošanas trakta sieniņu uzbūve.
- Nozīmīgs spēks visā brūcē.
- Smagu dziedināšana pēc primārā nodoma.
- Minimāla gremošanas trakta (kuņģa-zarnu trakta) trauma. Tas ietver izvairīšanos no šuvju savīšanas, atraumatisko adatu izmantošanu un ķirurģisko knaibles un skavu izmantošanas ierobežošanu, kas var sabojāt dobā orgāna sienu.
- Membrānas nekrozes profilakse.
- Skaidrs zarnu caurulītes slāņu pretstatījums.
- Izmantojiet absorbējošu materiālu.
Zarnu sieniņu struktūra
Parasti zarnu caurules sieniņai ir vienāda struktūra ar nelielām izmaiņām. Iekšējais slānis ir gļotādas audi, kas sastāv no viena slāņa kubiskā epitēlija, uz kura noteiktās vietās atrodas bārkstiņas labākai uzsūkšanai. Aiz gļotādas ir vaļīgs submukozāls slānis. Tad nāk blīvs muskuļu slānis. Šķiedru biezums un izvietojums ir atkarīgs no zarnu caurules sekcijas. Barības vadā muskuļi iet apļveida, tievajās zarnās - gareniski, un biezajās muskuļu šķiedras ir sakārtotas platu lentu veidā. Aiz muskuļu slāņa atrodas serozā membrāna. Šī ir plāna plēve, kas pārklāj dobos orgānus un nodrošina to mobilitāti attiecībā pret otru. Šī slāņa klātbūtne jāņem vērā, kadtiek uzklāta zarnu šuve.
Serozas īpašības
Gremošanas caurules serozā (t.i., ārējā) apvalka operācijai noderīga īpašība ir tāda, ka pēc brūces malu salīdzināšanas tā ir cieši salīmēta kopā divpadsmit stundas, un pēc divām dienām slāņi jau ir diezgan cieši sapludināts. Tas nodrošina šuves blīvumu. Lai iegūtu šo efektu, šuves jāpieliek pietiekami bieži, vismaz četras uz centimetra.
Lai samazinātu audu traumu brūces šūšanas procesā, tiek izmantoti plāni sintētiskie pavedieni. Parasti muskuļu šķiedras tiek piešūtas pie serozās membrānas, piešķirot šuvei lielāku elastību, kas nozīmē spēju izstiepties, kad pārtikas boluss iziet. Submukozālā un gļotādas slāņa uztveršana nodrošina labu hemostāzi un papildu spēku. Taču ir svarīgi atcerēties, ka infekcija no zarnu caurules iekšējās virsmas caur šuvju materiālu var izplatīties visā vēdera dobumā.
Barošanas kanāla ārējais un iekšējais apvalks
Ķirurga praktiskajai darbībai ir ārkārtīgi svarīgi zināt par gremošanas kanāla sieniņu struktūras apvalka principu. Šīs teorijas ietvaros tiek izdalīti ārējie un iekšējie gadījumi. Ārējais apvalks sastāv no serozām un muskuļu membrānām, bet iekšējais apvalks sastāv no gļotādas un submukozas. Tie ir mobili viens pret otru. Dažādās zarnu caurules daļās to pārvietošanās bojājuma laikā ir atšķirīga. Tātad, piemēram, barības vada līmenī iekšējais korpuss tiek samazināts vairāk, un, ja ir bojāts kuņģis -ārējā. Zarnās abi gadījumi atšķiras vienmērīgi.
Kad ķirurgs šuj barības vada sieniņu, viņš injicē adatu slīpi-sānu virzienā (uz sāniem). Un kuņģa sienas perforācija tiks sašūta pretējā, slīpi-mediālā virzienā. Tievās un resnās zarnas ir sašūtas stingri perpendikulāri. Attālumam starp šuvēm jābūt vismaz četriem milimetriem. Soļa samazināšana izraisīs išēmiju un brūces malu nekrozi, savukārt palielināšana izraisīs noplūdi un asiņošanu.
Apmales šuves un malu šuves
Zarnu šuve var būt mehāniska un manuāla. Pēdējās savukārt iedala marginālajos, marginālajos un kombinētajos. Pirmie iziet cauri brūces malām, otrie neatkāpjas no malas ne par centimetru, un kombinētie apvieno abas iepriekšējās metodes.
Malu šuves ir viena futrāļa un dubultā futrāļa. Tas ir atkarīgs no tā, cik čaulas ir savienotas vienlaikus. Bir šuve ar mezgliem gar ārējo sienu un Mateshuk šuve (ar mezgliem uz iekšu) ir vienpakāpes, jo tās aptver tikai serozās un muskuļu membrānas. Un Pirogova trīsslāņu zarnu šuve, ar kuru tiek sašūts ne tikai ārējais apvalks, bet arī zemgļotādas slānis un caurejošā Jelly šuve ir divu gadījumu.
Savukārt caursavienojumus var veikt gan mezgla veidā, gan nepārtrauktas šuves veidā. Šim pēdējam ir vairākas variācijas:
- twist;
- matracis;
- Reverden dūriens;- Šmidena dūriens.
Piekrastē ir arī sava klasifikācija. Tātad Lamberta šuve ir izolēta,kas ir divu dūrienu mezglots dūriens. Tas tiek uzklāts uz ārējo (serozi-muskuļu) korpusu. Ir arī nepārtraukta tilpuma, maka aukla, daļēji maka aukla, U-veida un Z-veida.
Kombinētās šuves
Kā norāda nosaukums, kombinētās šuves apvieno malu un malu šuvju elementus. Piešķirt "reģistrētās" ķirurģiskās šuves. Tie ir nosaukti to ārstu vārdā, kuri pirmo reizi tos izmantoja vēdera ķirurģijai:
- Černija šuve ir malas un malas serozi-muskuļu šuves savienojums.
- Kirpatovska šuve ir marginālas submukozālās šuves un seromuskulārās šuves kombinācija.
- Alberta dūrienā ir iekļautas vēl divas specifiskas šuves: Lambert un Jelly.
- Tupes šuve sākas kā malējā caurejošā šuve, kuras mezgli ir sasieti ērģeļu lūmenā. Pēc tam virsū uzliek Lamberta šuvi.
Klasifikācija pēc rindu skaita
Ir arī šuvju sadalījums ne tikai pēc autoriem, bet arī pēc rindu skaita, kas uzliktas viena virs otras. Zarnu sieniņām ir noteikta drošības robeža, tāpēc brūču šūšanas mehānisms tika izveidots tā, lai novērstu audu izvirdumu.
Vienrindas šuves ir grūti pielietojamas, tam nepieciešama specifiska precīza ķirurģiska tehnika, prasme strādāt ar operācijas mikroskopu un plānām atraumatiskām adatām. Ne katrā operāciju zālē ir šāds aprīkojums, un ne katrs ķirurgs var ar to rīkoties. Visbiežāk izmantodubultās šuves. Tie labi nostiprina brūču malas un ir zelta standarts vēdera ķirurģijā.
Daudzrindu ķirurģiskās šuves tiek izmantotas reti. Galvenokārt tāpēc, ka zarnu caurules orgāna sieniņa ir plāna un smalka, un tai cauri pārgriezīsies liels skaits pavedienu. Parasti operācijas resnajā zarnā, piemēram, apendektomija, beidzas ar vairāku rindu šuvju uzlikšanu. Ķirurgs vispirms pieliek ligatūru pie aklās zarnas pamatnes. Šī ir pirmā, iekšējā šuve. Pēc tam cauri serozajām un muskuļu membrānām nāk maka auklas šuve. Tas nostiprina un noslēdzas augšpusē ar Z-veida formu, nostiprinot zarnu celmu un nodrošinot hemostāzi.
Zarnu šuvju salīdzinājums
Lai zinātu, kādā situācijā ir vēlams izmantot konkrēto šuvi, ir jāzina to stiprās un vājās puses. Apskatīsim tos tuvāk.
1. Pelēki serozajai Lamberta šuvei, ņemot vērā tās vieglumu un daudzpusību, ir vairāki trūkumi. Proti: nenodrošina nepieciešamo hemostāzi; diezgan trausls; nesalīdzina gļotādas un zemgļotādas membrānas. Tāpēc tas ir jāizmanto kopā ar citiem šuvēm.
2. Marginālās vienas un divrindu šuves ir pietiekami izturīgas, nodrošina pilnīgu visu audu slāņu salīdzinājumu, rada optimālus apstākļus audu sadzīšanai, nesašaurinot orgāna lūmenu, kā arī izslēdz plašas rētas parādīšanos. Bet tiem ir arī trūkumi. Šuve ir caurlaidīga zarnu iekšējai mikroflorai. Higroskopiskums izraisa apkārtējo audu inficēšanos.
3. Serozs-muskuļu-zemgļotādas šuvēm ir ievērojama mehāniskā izturība, tās atbilst zarnu sieniņu apvalka struktūras principiem, nodrošina pilnīgu hemostāzi un novērš dobā orgāna lūmena sašaurināšanos. Tieši šo šuvi savulaik ieteica Nikolajs Ivanovičs Pirogovs. Bet savā variantā viņš bija vienrindas. Šai modifikācijai ir arī negatīvas īpašības:
- stingra audu savienojuma līnija;- rētas izmēra palielināšanās pietūkuma un iekaisuma dēļ.
4. Kombinētās šuves ir uzticamas, viegli izpildāmas, hemostatiskas, hermētiskas un izturīgas. Bet pat šādai šķietami ideālai šuvei ir savi trūkumi:
- iekaisums gar audu savienojuma līniju;
- lēna dzīšana;
- nekrozes veidošanās;
- liela saauguma iespējamība;- vītņu infekcija, izejot cauri gļotādai.
5. Trīsrindu šuves galvenokārt izmanto resnās zarnas defektu šūšanai. Tie ir izturīgi, nodrošina labu brūču malu pielāgošanos. Tas samazina iekaisuma un nekrozes risku. Šīs metodes trūkumi ir šādi:
- vītņu inficēšanās divu gadījumu mirgošanas dēļ;
- audu reģenerācijas palēninājums brūces vietā;
- augsts adhēzijas iespējamība un rezultātā obstrukcija;- audu išēmija šuves vietā.
Var teikt, ka katrai dobu orgānu brūču šūšanas tehnikai ir savas priekšrocības un trūkumi. Ķirurgam jākoncentrējas uz sava darba gala rezultātu – ko tieši viņš ar šo operāciju vēlas panākt. Protams, pozitīvajam efektam vienmēr ir jāprevalē pār negatīvo, betpēdējo nevar pilnībā izlīdzināt.
Šuvju griešana
Tradicionāli visas šuves var iedalīt trīs grupās: tās, kas izbirst gandrīz vienmēr, izbirst reti un praktiski neizplūst. Pirmajā grupā ietilpst Schmiden šuve un Alberta šuve. Tie iziet cauri gļotādai, kas ir viegli ievainojama. Otrajā grupā ietilpst šuves, kas atrodas netālu no orgāna lūmena. Tie ir Mateshuk šuve un Alus šuve. Trešajā grupā ietilpst šuves, kas nesaskaras ar zarnu lūmenu. Piemēram, Lambert.
Pilnībā izslēgt šuves izvirduma iespēju nav iespējams, pat ja tā tiek uzklāta tikai uz serozās membrānas. Vienādos apstākļos nepārtraukta šuve pārgriezīsies ar lielāku varbūtību nekā mezgla šuve. Šī varbūtība palielināsies, ja pavediens iet tuvu orgāna lūmenam.
Atšķiriet mehānisku vītnes griešanu, šuvju atgrūšanu kopā ar nekrotiskām masām un izvirdumu bojāto audu lokālas reakcijas rezultātā.
Moderni absorbējoši materiāli
Līdz šim ērtākais materiāls, ko var izmantot zarnu šuvju veikšanai, ir absorbējoši sintētiskie pavedieni. Tie ļauj pietiekami ilgu laiku savienot brūces malas un neatstāt svešķermeņus pacienta ķermenī. Īpaša uzmanība tiek pievērsta vītņu noņemšanas mehānismam no ķermeņa. Dabiskās šķiedras tiek pakļautas audu enzīmu iedarbībai, un sintētiskās šķiedras tiek sadalītas hidrolīzes ceļā. Tā kā hidrolīze mazāk iznīcina ķermeņa audus, ieteicams to lietotmākslīgie materiāli.
Turklāt sintētisko materiālu izmantošana ļauj iegūt izturīgu iekšējo šuvi. Tie negriež cauri audumam, tāpēc tiek izslēgtas arī visas ar to saistītās nepatikšanas. Vēl viena pozitīva mākslīgo materiālu kvalitāte ir tā, ka tie neuzsūc ūdeni. Tas nozīmē, ka šuve nedeformēsies un zarnu flora, kas var inficēt brūci, arī nenokļūs no orgāna lūmena uz tā ārējo virsmu.
Izvēloties šuvi un materiālu brūces šūšanai, ķirurgam jāvadās pēc bioloģisko likumu ievērošanas, kas nodrošina audu saplūšanu. Vēlmei unificēt procesu, samazināt rindu skaitu vai izmantot nepārbaudītus pavedienus nedrīkst būt mērķis. Pirmkārt, svarīga ir pacienta drošība, viņa komforts, pēcoperācijas atveseļošanās laika samazināšana un sāpju sajūtas.
