Medicīnas terminoloģijā jēdziens "šoks" attiecas uz cilvēka ķermeņa kritisko mikrocirkulācijas līmeni, pie kura asinsvadu kapacitāte kopumā neatbilst cirkulējošo asiņu daudzumam.
Starp šī stāvokļa iemesliem var būt akūts asins zudums - tā momentāna pēkšņa izeja ārpus asinsvada gultnes. Šādu šoku, kas rodas patoloģiska akūta asins zuduma dēļ, kas pārsniedz 1-1,5% no ķermeņa svara, sauc par hemorāģisku vai hipovolēmisku.
Vairāku orgānu mazspēja un samazināta asins piegāde orgāniem, kas pavada šo stāvokli, klīniski izpaužas kā tahikardija, zems asinsspiediens un gļotādu un epidermas bālums.
Iemesli
Hemorāģiskā šoka cēloņi akūtu zaudējumu gadījumā ir iedalīti trīs galvenajās asiņošanas grupās:
- posttraumatisks;
- spontāni;
- pēcoperācijas.
Bieži nosaukts stāvoklis rodas dzemdniecībā, kas ir viens no galvenajiem sievietes nāves cēloņiem. Parasti viņi pie tā noved:
- placentas priekšlaicīga vai priekšlaicīga atdalīšanās;
- asiņošana pēc dzemdībām;
- dzemdes atonija un hipotensija;
- dzimumorgānu un dzemdes dzemdību traumas;
- ārpusdzemdes grūtniecība;
- augļa nāve dzemdē;
- asinsvadu amnija šķidruma embolija.
Papildu faktori
Turklāt hemorāģisko šoku var izraisīt onkoloģiskās slimības un sepses procesi, kas provocē plašu audu nekrozi un asinsvadu sieniņas eroziju.
Nemaza nozīme aprakstītās patoloģijas izskatā ir asins zuduma ātrumam. Ja asiņošana ir lēna, tiek aktivizēti kompensācijas mehānismi, un tāpēc hemodinamikas traucējumi parādās pakāpeniski un nerada būtiskas sekas. Un ar strauju asins zudumu (pat ja to apjoms ir mazāks) tas izraisa nopietnus hemodinamikas defektus, kas beidzas ar hemorāģisko šoku.
Simptomi
Hemorāģiskā šoka diagnosticēšanai, pamatojoties uz galveno klīnisko pazīmju novērtējumu:
- par pacienta pašsajūtu;
- redzamās ādas un gļotādu krāsa;
- elpas ātrums;
- pulsa vērtība un stāvoklis;
- venozā un sistoliskā spiediena līmenis;
- diurēzes daudzums, tas ir, izdalītā urīna daudzums.
Neskatoties uz novērtējuma nozīmīgumurādītājiem, ir ārkārtīgi tuvredzīgi un bīstami paļauties tikai uz pacienta subjektīvām sajūtām. Klīniski nozīmīgas pazīmes parādās galvenokārt jau nekompensētā, otrajā hemorāģiskā šoka stadijā dzemdniecībā, un nozīmīgākā starp tām ir sistemātiska asinsspiediena pazemināšanās, kas liecina par pacienta kompensācijas mehānismu izsīkumu.
Asins zuduma pakāpes noteikšana
Lai efektīvi un adekvāti veiktu hemorāģiskā šoka terapiju, ir ļoti svarīgi savlaicīgi un precīzi noteikt asins zuduma pakāpi. No pašlaik pastāvošajām klasifikācijām praksē visplašāk izmantotas:
- Viegla pakāpe (asins zudums no 10 līdz 20% no asins tilpuma), kas nepārsniedz vienu litru.
- Vidēja pakāpe (asins zudums no 20 līdz 30%) - līdz pusotram litram.
- Smags (apmēram četrdesmit procentu asins zudums), sasniedzot divus litrus.
- Liels vai ārkārtīgi smags asins zudums - tiek zaudēti vairāk nekā 40% no asins tilpuma, tas ir, vairāk nekā divi litri.
Dažos gadījumos ar intensīvu asins zudumu veidojas neatgriezeniski homeostāzes defekti, kurus neizlabo pat tūlītēja asins tilpuma papildināšana.
Asins zuduma veidi
Kā tiek klasificēta asiņošana hemorāģiskā šoka gadījumā? Ārsti uzskata, ka šādi asins zuduma veidi var būt letāli:
- Zaudējums visas dienas garumā100% no viņas kopsummas.
- Zaudējums vairāk nekā 3 stundu laikā 50%.
- Tūlītēji zaudējumi 25%.
- Piespiedu asins zudums līdz 150 ml minūtē.
Novērtēšana
Lai noteiktu hemorāģiskā šoka smagumu un asins zudumu, tiek izmantots visaptverošs hemodinamisko, paraklīnisko un klīnisko parametru novērtējums. Liela nozīme ir Algovera šoka indeksa aprēķināšanai, kas tiek definēts kā koeficients, kas rodas, dalot sirdsdarbības ātrumu ar sistolisko spiedienu.
Šoka indekss parasti ir mazāks par vienu. Atkarībā no šoka smaguma pakāpes un asins zuduma līmeņa tas var būt rādītājs diapazonā:
- 1-1, 1 - atbilst vieglai pakāpei;
- 1, 5 – vidēja pakāpe;
- 2 - smags;
- 2, 5 - ārkārtīgi smagi.
Papildus Algovera indeksam jūs varat aprēķināt zaudēto asiņu daudzumu, mērot centrālo venozo un arteriālo spiedienu, kontrolējot stundas un minūtes diurēzi, hemoglobīna saturu asinīs, kā arī noskaidrojot proporciju ar hematokrīta vērtību, tas ir, sarkano asins šūnu īpatnējā masa kopējā asins tilpumā.
Par vieglu asins zudumu liecina šādi simptomi:
- Sirdsdarbības ātrums mazāks par 100 sitieniem minūtē.
- Ādas sausums, bālums un zema temperatūra.
- Hematokrīta vērtība ir 38–32% robežās.
- Centrālais venozais spiediens – trīs līdz seši milimetriūdens stabs, urīna izdalīšanās vairāk nekā trīsdesmit mililitrus.
Vidējs asins zudums ir vēl izteiktāks:
- Palielināts sirdsdarbības ātrums līdz 120 sitieniem minūtē.
- Nemiers un satraukums, slima pacienta izskats aukstos sviedros.
- CVP samazināšanās līdz trīs līdz četriem centimetriem ūdens staba.
- Hematokrīta samazināšanās 22–30% robežās.
- Urīna izdalīšanās zem trīsdesmit mililitriem.
Smagu asins zudumu raksturo šādi:
- Tahikardija, kas pārsniedz 120 sitienus minūtē.
- Pazemināts asinsspiediens mazāks par 70 mm Hg, venozais spiediens mazāks par 3 mm H2O.
- Izpaužas ādas bālums, ko pavada lipīgi sviedri, urīna trūkums (anūrija).
- Hematokrīts mazāks par 22% un hemoglobīns mazāks par 70 gramiem litrā.
Apskatīsim hemorāģiskā šoka stadijas dzemdniecībā.
Smaguma pakāpes
Šī stāvokļa klīniskā attēla izpausmes pakāpi nosaka asins zuduma apjoms un atkarībā no tā tiek sadalīts šādi:
- pirmais (viegli);
- sekunde (vidū);
- trešais (smags);
- ceturtais (ārkārtīgi grūti).
Pacientam ar pirmās pakāpes hemorāģisko šoku asins zudums nav lielāks par 15% no kopējā tilpuma. Šajā posmā pacienti ir kontaktā, viņu apziņa tiek saglabāta. Gļotādu un ādas bālumskopā ar biežāku pulsu (sasniedz 100 sitienus), zemu arteriālo hipotensiju un oligūriju, tas ir, izdalītā urīna daudzuma samazināšanos.
Otrās pakāpes šoka pazīmes, papildus uzskaitītajām, ir pastiprināta svīšana, trauksme, akrocianoze, tas ir, pirkstu un lūpu cianoze. Pulss palielinās līdz 120 sitieniem, elpošana ir līdz 20 sitieniem minūtē, pazeminās asinsspiediens, palielinās oligūrija. CC trūkums palielinās līdz 30%.
Trešajā hemorāģiskā šoka pakāpē asins zudums sasniedz četrdesmit procentus. Pacienti ir apmulsuši, izteikti izteikts ādas marmorējums un bālums, pulss vairāk nekā 130. Pacientiem ar šo stāvokli tiek novērota oligūrija un elpas trūkums (līdz trīsdesmit elpas minūtē), arteriālais sistoliskais spiediens ir mazāks par 60 dzīvsudraba staba milimetri.
Ceturtajai hemorāģiskā šoka stadijai raksturīgs CK trūkums virs 40%, kā arī dzīvībai svarīgu funkciju nomākums: nav apziņas, pulsa un venozā spiediena. Turklāt pacientiem ir sekla elpošana, anūrija un arefleksija.
Mehānismi, kas ietekmē šoka smagumu
Patoloģiskie procesi hemorāģiskā šoka attīstībā cilvēkiem ir balstīti uz pēkšņu asins tilpuma samazināšanos, kas cirkulē pa traukiem. Sirds izmesto asins daļu samazināšanās refleksīvi izraisa asinsvadu spazmas dažādos orgānos, tostarp dzīvībai svarīgos orgānos, piemēram, smadzenēs, plaušās un sirdī.
Asins atšķaidīšana (hemodilācija),kas rodas sakarā ar šķidruma pāreju traukā no audiem, maina asins reoloģiskās īpašības (eritrocītu agregāciju) un izraisa vienmērīgu arteriolu spazmu, izraisot neatgriezeniskus mikrocirkulācijas defektus orgānos un audos.
Katastrofālas izmaiņas mikrocirkulācijas procesos, kas rodas pēc makrocirkulācijas krīzes, ir neatgriezeniskas, apdraud pacienta dzīvību.
Neatliekamā palīdzība hemorāģiskā šoka gadījumā
Ārkārtas procedūru galvenais mērķis ir atrast asins zuduma avotu un to novērst, kas bieži vien prasa ķirurģisku iejaukšanos. Lai uz kādu laiku apturētu asiņošanu, izmantojiet pārsēju, žņaugu vai endoskopisku hemostāzi. Nākamais solis, kas novērš šoku un glābj pacienta dzīvību, ir tūlītēja cirkulējošo asiņu daudzuma papildināšana.
Palīdzība hemorāģiskā šoka gadījumā jāsniedz nekavējoties.
Infūzijas ātrums
Šķīdumu intravenozas infūzijas ātrumam jābūt vismaz par 20% lielākam nekā asins zuduma ātrumam. Lai to noteiktu, tiek izmantoti tādi rādītāji kā sirdsdarbība, CVP un asinsspiediens. Steidzamie pasākumi ietver arī lielu asinsvadu kateterizāciju, kas nodrošina drošu piekļuvi asinsritei un nepieciešamo iedarbības ātrumu.
Galīgajā stadijā tiek izmantotas infūzijas artērijā. Svarīgi ārkārtas pasākumi ir arī: mehāniskā ventilācija, skābekļa ieelpošana, izmantojot masku, pacientu aprūpe (sildīšana),pareiza anestēzija.
Hemorāģiskā šoka ārstēšana
Pēc asiņošanas apturēšanas un vēnu kateterizācijas intensīvai ārstēšanai ir šādi mērķi:
- Hipovolēmijas likvidēšana, kā arī CK daudzuma papildināšana.
- Pareizas sirds izsviedes un mikrocirkulācijas nodrošināšana.
- Detoksikācija.
- Iepriekšējo skābekļa transportēšanas asins kapacitātes un osmolaritātes rādītāju atjaunošana.
- Sarkano asinsķermenīšu agregācijas (DIC) novēršana.
- Diurēzes līdzsvara atjaunošana un uzturēšana.
Lai tos sasniegtu, tiek dotas priekšrocības infūzijas ārstēšanā:
- HES šķīdumi (līdz pusotram litram dienā) un onkotiskā asinsspiediena normalizēšana;
- kristaloīdu intravenozi šķīdumi līdz diviem litriem, līdz asinsspiediens normalizējas;
- koloidālie šķīdumi (dekstrāni un želatīni) attiecībā 1:1 pret infūzijas tilpumu kopumā;
- eritrocītu maska un citi asins aizstājēji ar CVP novērošanu līdz hematokrīta pakāpei 32-30% robežās;
- donoru asiņu izmantošana;
- maksimālās glikokortikosteroīdu devas.
trental.
Rekomendācijas hemorāģiskā šoka gadījumā vajadzētustingri jāievēro.
Komplikācijas
Šoka dekompensētā formā var rasties reperfūzijas sindroms, DIC, asistolija, koma, miokarda išēmija, kambaru fibrilācija. Pēc dažiem gadiem var attīstīties endokrīnās slimības un hroniskas iekšējo orgānu patoloģijas, kas var izraisīt invaliditāti.
