Dažādu medicīnisko dokumentu skaits, ko pašlaik izmanto ārsti, ir ļoti liels. Tajā pašā laikā vienu no centrālajām vietām aizņem stacionāra medicīniskā karte. Šim dokumentam ir fiksēts formāts, taču atkarībā no konkrētā centra un tā fokusa tas var atšķirties nelielās detaļās.
Kādas sadaļas ir medicīniskajā dokumentācijā?
Tā priekšpusē ir vieta, kur norādīt pacienta uzvārdu, vārdu un patronimitāti, nodaļas nosaukumu un palātas numuru, galīgo diagnozi, kā arī uzņemšanas un izrakstīšanas datumus.
Uz titullapas seko administratīvā daļa. Tur ir norādītas visas iespējamās ziņas par pacientu. Mēs runājam par viņa uzvārdu, vārdu un patronimitāti, reģistrācijas vietu, pases numuru, ārstēšanas veidu (budžeta vai maksas), organizāciju, kas nosūtīja pacientu uz hospitalizāciju.
Diagnoze
Pēc vispārīgas informācijas par pacientu turpinās stacionāra medicīniskais dokuments ar lapu, kurā norādīta diagnoze. Pēc pacienta nonākšanas uzņemšanas nodaļā tieši šajā sadaļā tiek norādīta nosūtošās organizācijas diagnoze. Jāatzīmē, ka tas ne vienmēr ir taisnība. Tam seko vieta klīniskai diagnostikai. Šo daļu aizpilda ārsts no specializētās nodaļas, kurā pacients ārstējas. Šī sadaļa jāaizpilda 3 dienu laikā (tieši tik daudz laika tiek dots ārstējošajam ārstam, lai noteiktu slimības cēloni). Pēc tam ir īpaša forma, kas norāda galīgo diagnozi, tas ir, to, ar kuru pacients tiek izrakstīts. Tam var būt dažas atšķirības no klīniskās. Šeit tiek ievadīts ne tikai pašas patoloģijas nosaukums, bet arī tās kods, kas noteikts saskaņā ar ICD-10 klasifikāciju.
Dinamiska uzraudzība
Tas nebeidzas stacionāra medicīniskā uzskaite. Jebkuras medicīniskās kartes paraugā ir iekļauta informācija par stāvokli, kādā pacients tika uzņemts. Tam ir divas īpašas sadaļas. Stacionāra medicīniskajā dokumentācijā ir vieta detalizētiem ārsta veiktās izmeklēšanas datiem uzņemšanas nodaļā. Otra no tām ir "Sākotnējā apskate, ko veic ārstējošais ārsts". Turklāt pēdējo var veikt neatkarīgi, kopā ar nodaļas vadītāju vai kopā ar cita profila ārstiem.
Turklāt stacionāra medicīniskajā dokumentācijā ir iekļauta nepieciešamā sadaļalai ārsts anamnēzē varētu ievadīt informāciju par pacienta periodiskajām pārbaudēm. Šī daļa ir paredzēta, lai ārsts varētu novērot konkrētas patoloģijas klīnisko gaitu. Pateicoties šai kolonnai, tiek veicināta nepārtrauktība starp medicīnas darbiniekiem. Piemēram, gadās, ka pacientu vispirms ārstē viens ārsts, bet pēc tam viņš pāriet pie cita speciālista. Bez informācijas, kas atspoguļo to, kas ar pacientu noticis iepriekš, jaunam ārstam būs problemātiski nekavējoties orientēties ārstēšanas plānā.
Turklāt stacionāra uzskaites veidlapā ir sadaļa, kas nepieciešama, lai ievadītu konsultējošus ārstus.
Diagnostikas sadaļa
Tas ietver jebkuru stacionāra medicīnisko ierakstu. Veidlapa ar saņemtajām analīzēm, kā arī instrumentālo pētījumu rezultātiem palīdzēs ārstam ātri orientēties un noteikt vienīgo pareizo diagnozi.
Šajās lapās ārsts var salīdzināt visus nepieciešamos rādītājus, uz kuru pamata radīsies aizdomas par noteiktu patoloģiju. Šī sadaļa laika gaitā var tikt papildināta ar jaunu pētījumu rezultātiem.
Epikrīze
Ar epikrīzes rakstīšanu turpinās stacionāra medicīniskās lapas reģistrācija. Šī sadaļa ir sava veida īss izvilkums no visām citām lietas vēstures daļām. Šeit ārsts norāda visu svarīgāko informāciju par pacienta sākotnējo stāvokli, diagnozi, rezultātiemlaboratoriskie izmeklējumi un instrumentālie pētījumi, kā arī ārstēšanas apjoms un efektivitāte. Parasti epikrīzes laikā stacionāra medicīniskās lapas aizpildīšana beidzas.
Paziņojums
Pēc tam, kad cilvēks ir pabeidzis pilnu ārstniecības kursu slimnīcā, viņš tiek izrakstīts no nodaļas. Vienlaikus nu jau bijušajam pacientam tiek izsniegts dokuments, kas apliecina viņa uzturēšanos slimnīcā. Daudzējādā ziņā tas atgādina epikrīzi. Šis izraksts ir nepieciešams personai, jo tas apstiprina faktu, ka ārsts ir noteicis konkrētu diagnozi. Tas jānogādā dzīvesvietas klīnikā. Tas nepieciešams, lai ārstam, kurš ārstē cilvēku ambulatori, būtu pilnīga informācija par viņa pacienta patoloģiju. Turklāt oriģinālie izraksti no slimnīcas var būt nepieciešami, ja personai ir jāreģistrē invaliditātes grupa, izmantojot MREC.
Galu galā izdalījumi ir nepieciešami pašam pacientam. Lieta tāda, ka tās pēdējie punkti ir "Ieteikumi". Tur ārsts pacientam norāda visu, kas jādara, lai atveseļošanās process noritētu pēc iespējas ātrāk un bez recidīviem. Ieteikumu ievērošana ir vissvarīgākais nosacījums, lai novērstu esošas hroniskas slimības progresēšanu, kā arī samazinātu akūtas patoloģijas iespējamību.
Kāpēc nepieciešama slimības vēsture?
Pirmkārt, tas ir likumīgsdokuments, kas var būt viens no galvenajiem noteiktu strīdu risināšanas procesā. Ja pacientam ir sūdzības par savu ārstu vai, gluži pretēji, medicīnas personālam ir sūdzības par personu, kas ārstējas stacionārā viņa iestādē, tad atkal visa uzmanība tiek pievērsta slimības vēsturei.
Cits svarīgs jebkuras stacionārās medicīniskās kartes uzdevums ir komunikācija starp dažādu iestāžu ārstiem. Fakts ir tāds, ka izrakstu izsniedz, pamatojoties uz slimības vēsturi. Ir gan slimnīcā noteiktas diagnozes, gan visi slimnīcā veikto laboratorisko un instrumentālo pētījumu rezultāti. Gadījumā, ja cilvēks nogādās savu izrakstu uz klīniku, viņa ārstam par viņu būs pilnīgāka informācija.
Šobrīd iespējami ciešākai saziņai starp veselības aprūpes iestādēm tiek izstrādātas jaunas pieejas izrakstu pārnešanai no slimnīcas uz ambulatoro tīklu. Pirmkārt, mēs runājam par datortehnoloģijām, kas ļauj pārsūtīt lielu informācijas daudzumu, izmantojot internetu. Šī metode ir diezgan ērta, taču tai ir nepieciešama nopietna programmatūra, lai atvieglotu klīnikas meklēšanu, kurā persona ir norīkota, kā arī pilnībā aizsargātu pārsūtītos datus no trešo personu nesankcionētas piekļuves.
