Slimības vēstures rakstīšana ir viens no medicīnas augstskolu un koledžu studentu izglītības posmiem. Tādējādi viņi iemācās aprakstīt konkrētu nozoloģiju ar visiem simptomiem, anamnēzi. Viņi uzzinās, kā noteikt diagnozi, kādas ārstēšanas metodes tiek izmantotas konkrētajā gadījumā.
Daudzas slimības vēstures rakstīšanas darbības ir tikai akadēmiskas un netiek izmantotas medicīnas praksē. Bet to nevar teikt par sadaļu "Vietējais statuss". Šis posms ir ļoti svarīgs pareizas diagnozes noteikšanai. Tas tiks apspriests šajā rakstā.
Gadījumu diagramma
Pirms pievērsties lokālā statusa aprakstīšanas pazīmēm dažādu patoloģiju gadījumā, analizēsim vispārējo pacienta vēstures rakstīšanas shēmu. Tas sastāv no šādām galvenajām daļām:
- Pases daļa - norādīts pilns pacienta vārds, dzimums, dzimšanas datums, dzīvesvieta un darba vieta.
- Sūdzības - sīki aprakstīts, par ko pacients sūdzas, simptomu intensitāte.
- Slimības amnēze - ietver simptomu attīstības aprakstu dinamikā no slimības sākuma līdz pat hospitalizācijai.
- Dzīves anamnēze -uzzināt, kādas slimības, traumas un operācijas pacients cieta, kā viņš auga un attīstījās. Uzziniet ģimenes un alerģiju vēsturi.
- Objektīvas izmeklēšanas dati - pakāpeniski tiek norādīts visu pacienta orgānu un sistēmu stāvoklis. Sistēmas, kuras patoloģiskais process neietekmē, ir aprakstītas īsāk.
- Vietējais statuss - sadaļa, kurā detalizēti aprakstīta patoloģiskā procesa lokalizācija.
- Provizoriskā diagnoze.
- Aptaujas plāns un rezultāti.
- Diferenciāldiagnoze - iespējamā diagnoze tiek salīdzināta ar divām vai trim citām slimībām, kurām ir līdzīgi simptomi.
- Klīniskā diagnoze - norādiet pamatslimību, pavadošo slimību un komplikācijas, ja tādas ir.
- Ārstēšana - norādiet zāles, izdalīšanās veidu, lietošanas veidu un lietošanas biežumu dienā.
- Novērojumu dienasgrāmata - pacienta stāvoklis tiek atzīmēts katru dienu, kad viņš uzturas slimnīcā.
- Epikrīze - īss slimības vēstures pārstāsts.
- Datums, paraksts.
Vietējā statusa apraksts
Slimību vēstures sadaļai, kurā aprakstīta patoloģiskā procesa lokalizācija, jābūt vienai no detalizētākajām. Atsevišķas vietējā statusa īpatnības dažādu apstākļu gadījumu vēsturē tiks aprakstītas attiecīgajās sadaļās.
Kāda ir šīs sadaļas rakstīšanas vispārīgā shēma? Jebkuras patoloģijas gadījumā tajā jāietver šādi vienumi:
- pacienta pozīcija;
- štatsāda: krāsa, mitrums, elastība, vietējā temperatūra, izsitumu vai bojājumu klātbūtne;
- ekstremitāšu vai rumpja pozīcija, ja runa ir par traumu vai ķirurģisku patoloģiju;
- patoloģiskā procesa attīstības vietas palpācija;
- šīs nodaļas sitamie instrumenti (pieskaršanās);
- auskultācija (klausīšanās), ja ir plaušu, sirds vai kuņģa-zarnu trakta bojājumi.
Pārbaudes tehnika
Aprakstot lokālo statusu, ārsts vispirms pārbauda patoloģijas vietu. Lai pārbaude būtu visinformatīvākā, jāievēro daži noteikumi.
Atkarībā no pacienta stāvokļa smaguma viņš tiek izmeklēts guļus stāvoklī, sēdus vai stāvus. Tajā pašā laikā uzmanība tiek pievērsta ne tikai patoloģijas vietai, bet arī tās salīdzināšanai ar simetriskiem neskartiem laukumiem. Tā kā tas, kas vienam ir patoloģisks, citam ir absolūta norma.
Pilnīga pacienta izmeklēšana tika veikta tikai ar pilnu viņa ekspozīciju.
Aprakstot pacienta stāvokli, norādiet tā konkrēto veidu:
- aktīvs - norāda, ka bojājums nav smags un neietekmē pacienta uzvedību;
- pasīvs - nosaka smagos apstākļos;
- piespiedu - pacients ieņem noteiktu stāvokli, lai atvieglotu viņa stāvokli.
Ja pozīcija ir aprakstīta kā piespiedu pozīcija, noteikti norādiet tieši pacienta atrašanās vietu. Tā kā tas var izraisīt īpašu diagnozi.
Svarīga ir arī pārbaudeādas pārsegi. Ir slimībai raksturīgi simptomi. Tāpēc arī ādas stāvokļa aprakstam ir jāpievērš uzmanība.
Ja ir apsārtums vai asinsizplūdumi, tiek norādīts to skaits, izmērs, forma, krāsa un lokalizācija. Ja tiek atklāti izsitumi, norādiet to veidu: petehijas, ekhimoze, papulas, pūslīši utt.
Ja tiek konstatēta tūska, aprakstiet to konsistenci, izplatīšanās ātrumu, apjomu, krāsu un virs tām esošās ādas temperatūru.
Palpācijas, perkusijas, auskultācijas tehnika
Palpējot patoloģiskā procesa vietu, pievērsiet uzmanību šādām pazīmēm:
- ādas temperatūras izmaiņas;
- zīmogu klātbūtne vai, gluži otrādi, mīkstināšana;
- sāpes palpējot un kur sāpes izstaro;
- muskuļu sasprindzinājuma klātbūtne;
- zīmogu klātbūtne dziļi ķermenī.
Ja ārsts sajuta zīmogu, viņam tas jāprecizē. Jānorāda tās virsmas lokalizācija, izmērs, sāpīgums, daudzums, konsistence, viendabīgums, tās virsmas raksturs (bedrains vai gluds).
Perkusijas tiek veiktas ar abām rokām. Vienas rokas pirksts tiek novietots uz skartās zonas, un ar otras puses vidējo pirkstu tiek veikta viegla pieskāriens. Sitaminstrumentu skaņa var būt saīsināta, blāva, blāva vai zvana.
Auskultācija var noteikt elpošanas raksturu, sirds skaņas, trokšņa klātbūtni plaušās, sirdī un zarnās, krepītu kaulaudos lūzumu gadījumā.
Lūzuma apraksts
Vietējā statusa apraksts, kadlūzumam jāsatur šādi elementi:
- raksturīga traumētās ekstremitātes deformācijai;
- ādas bojājumu esamība vai neesamība;
- patoloģiskās ekstremitāšu kustīguma un krepta klātbūtne;
- ekstremitāšu asimetrijas klātbūtne;
- raksturīgs aktīvo un pasīvo kustību apjomam;
- spēja pārvietot tuvumā esošās locītavas.
Piemēram, ar labā atslēgas kaula lūzumu lokālais statuss var izskatīties šādi: "Labā plecu josta ir nolaista, deformācija novērojama atslēgas kaula ārējā trešdaļā. Ir arī neliels zemādas asinsizplūdums. Palpējot tiek noteiktas patoloģiskas kustības, auskultācijā dzirdamas kaulu fragmentu krepitācijas skaņas "Sāpju dēļ pacients nevar nolaupīt roku. Notiek labās rokas rotācija uz iekšu. Kustības praktiski nav. pleca locītava".
Apdeguma apraksts
Rakstot apdeguma vietēju statusu, jums jāpievērš uzmanība šādām pazīmēm:
- bojājuma lokalizācija un apjoms;
- vai epiderma (ādas ārējais slānis) ir nolobījusies;
- vai ir krevele, kāds tam ir raksturs (slapjš vai sauss);
- ādas krāsa;
- brūces malas;
- ir noteikti burbuļi, kāds ir to saturs;
- iespējamais apdeguma vecums.
Piemēram mēs sniedzam apakšējo ekstremitāšu termiskā apdeguma aprakstu: "Apdegums ir redzams uz ādas labās potītes locītavas rajonā, kas aizņem 2/3 pēdas.virsma atrodas zem sausas kreveles. Brūcei ir nelīdzenas malas, pārklātas ar granulācijām. No brūces izdalās serozi-strutains šķidrums."
Brūces apraksts
Rakstot vietējo statusu ādas bojājuma gadījumā, tiek aprakstītas šādas īpašības:
- bojājumu lokalizācija;
- brūces forma un izmērs;
- vai ir asiņošana;
- brūču malu stāvoklis;
- ādas iezīmes ap traumu: to krāsa, pietūkums, sāpīgums.
Tādējādi iegrieztas brūces vietējā statusa apraksts var izskatīties šādi: "Labā pleca augšējās trešdaļas aizmugurējā virsmā ir brūce. Tai ir neregulāra forma, kas atgādina vārpstu. Tās garums ir 6 cm, platums - 0,9 cm. No Brūces labajā galā paralēli izvietoti vēl divi iegriezumi. To izmēri ir attiecīgi 1 un 1,2 cm. Brūces dziļums ir 0,5 cm".
Abscesa apraksts
Ir divu veidu mīksto audu strutojošie procesi: abscess un flegmona. Pēdējais ir plašs, izkliedēts strutains iekaisums. Tam nav īpašu robežu, un tai ir tendence izplatīties vēl vairāk. Savukārt abscess ir lokalizēts iekaisums. Tas ir norobežots no apkārtējiem audiem ar kapsulas palīdzību.
Aprakstot abscesa lokālo statusu, tiek norādīti izmeklējuma raksturojumi (ādas krāsa, tūskas esamība) un palpācijas dati (sāpes, audu mīkstināšana, ādas karstums). Noteikti norādiet arī izmēru un atrašanās vietuabscess.
Abscesa apraksta piemērs: "Sēžamvietas mīksto audu pūšanas gadījumā pēc injekcijas tiek novērots ādas apsārtums un pietūkums injekcijas vietā. Sāpīgs infiltrāts ar mīkstināšanu centrs tiek noteikts ar palpāciju. Ādas temperatūra virs tās ir paaugstināta. Āda ir tūska."
Angioneirotiskās tūskas apraksts
Kvinkes tūska ir akūta alerģiska reakcija, kas rodas, ja organismam ir paaugstināta jutība pret noteiktām vielām. Šis stāvoklis rodas pēkšņi un var būt letāls, ja netiek nekavējoties ārstēts.
Lokālo stāvokli Kvinkes tūskas gadījumā raksturo ādas, zemādas tauku un gļotādu pietūkums. Visbiežāk tas notiek šādās ķermeņa zonās:
- lūpas;
- piere;
- vaigi;
- plakstiņi;
- sēklinieku maisiņš;
- otas;
- pēdu aizmugure.
Ja ir balsenes pietūkums, pacientu uztrauc aizsmakums, klepus. Ir rīšanas pārkāpums un apgrūtināta elpošana. Ar kuņģa-zarnu trakta tūsku pacients sūdzas par sliktu dūšu, vemšanu, kolikām zarnās.
Parasti studentu gadījumu vēsture apraksta balsenes pietūkumu. Tas notiek visbiežāk un prasa steidzamu rīcību.
Secinājums
Katram medicīnas koledžas vai institūta studentam jāspēj pareizi uzrakstīt vietējo statusu. Ja, aprakstot orgānu objektīvo stāvokli, kurus process neskar, var kaut ko palaist garām, tad šajā gadījumā viss ir jāapraksta pēc iespējas detalizētāk. No tā, cik labiārsts raksturos patoloģiskā procesa attīstības vietu, atkarīga turpmākā diagnostika un ārstēšana. Tas ir svarīgi arī slimības uzraudzībai laika gaitā.
