Bilirubīna encefalopātija (saukta arī par kernicterus) ir stāvoklis, kam raksturīga smadzeņu šūnu nāve augstas koncentrācijas bilirubīna (netiešās frakcijas) toksiskās ietekmes dēļ uz tām. Šis stāvoklis visbiežāk sastopams jaundzimušajiem un prasa tūlītēju ārstēšanu, pretējā gadījumā tas var izraisīt pacienta invaliditāti un pat nāvi.
Slimības etioloģija
Iespējamie bilirubīna encefalopātijas cēloņi jaundzimušajiem ir šādi:
- hemolītiskā slimība (mātes un mazuļa rēzus vai grupu nesaderība);
- mātes diabēts;
- jaundzimušā sepse;
- bērna traumatizācija dzemdību laikā ar plašu hematomu veidošanos;
- toksoplazmoze (intrauterīna infekcija);
- dzelte priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem.
Jebkura no uzskaitītajiem procesiem ietekmēnetiešais bilirubīns (tas ir, to neapstrādā hepatocīti) lielos daudzumos izdalās asinīs, izraisot neirotoksisku ietekmi uz smadzeņu audiem.
Patoloģiskas pazīmes
Smadzeņu virsmai ir gaiši dzeltena nokrāsa. Preparāta sadaļa atklāj smadzeņu struktūru (smadzenīšu, hipokampu, talāmu, stumbra un citu) raksturīgo dzelteno krāsojumu. Taču arī nekrāsotās vietās notiek patoloģiskas izmaiņas.
Skartajās vietās neironu nāves dēļ veidojas glioze un rodas nervu audu atrofija. Tajā pašā laikā patomorfoloģiskā aina ir līdzīga kā hipoksisku bojājumu gadījumā, kas nozīmē, ka ar lielu varbūtības pakāpi var pieņemt, ka nesaistītais bilirubīns, bojājot šūnu membrānas, izraisa skābekļa izmantošanas traucējumus smadzeņu audos. Un hipoksiskie bojājumi izraisa vēl lielāku neironu jutības palielināšanos pret bilirubīna toksisko iedarbību.
Tas ir, kodoldzelte (bilirubīna encefalopātija) ir ne tikai smadzeņu struktūru krāsas maiņa bilirubīna ietekmē. Tā ir arī vesela virkne patoloģiski specifisku procesu, kas notiek šūnu līmenī.
Bilirubīna encefalopātija pieaugušajiem
Bilirubīna izraisīto smadzeņu struktūru bojājumu cēloņi pieaugušajiem ir smagas dekompensētas aknu patoloģijas (ciroze, hepatīts).
Slimība pieaugušajiem attīstās pakāpeniski, un to pavada neiroloģisko simptomu pastiprināšanās. Tajā pašā laikā priekšplānā izvirzās psihiskie traucējumiun fiziskās aktivitātes, kas izpaužas kā bezmiegs, kognitīvās izmaiņas, samazināta aktivitāte un tā tālāk.
Klīniskās izpausmes
Visbiežāk pirmās patoloģijas pazīmes parādās pilngadīgiem zīdaiņiem 2-5.dienā, bet priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem - 7.dienā. Bet hiperbilirubinēmijas klātbūtne var izraisīt slimības attīstību visā jaundzimušā periodā (līdz 28 dienām).
Agrīnie šādas encefalopātijas simptomi ir nespecifiski un var sakrist ar hipoglikēmiju, sepsi, intrakraniālu asiņošanu, hipoksiju un citiem patoloģiskiem akūtiem jaundzimušā stāvokļiem.
Parasti pirmās smadzeņu bojājuma pazīmes ir sūkšanas refleksa samazināšanās, miegainība un Moro refleksa izzušana. Slimībai saasinoties (progresējot), izzūd cīpslu refleksi, tiek traucēta elpošana, rodas opistotonuss, lielais fontanelis ir saspringts, sejas muskuļi un ekstremitāšu muskuļi krampji raustās, bērns caururbjoši kliedz.
Tad parādās krampji, ko pavada asa roku izstiepšana un roku, dūrēs savilktu roku pagriešana uz iekšu.
Tālāka procesa aktivitāte bieži vien noved pie nāves, pretējā gadījumā bērna stāvoklis uzlabojas un attīstība norit normāla. Tomēr ar gadu atkal parādās muskuļu stīvums, opistotonuss un hiperkinēze. Otrajā dzīves gadā krampji un opistotonuss izzūd, taču patvaļīgas neregulāras kustības kopā ar hipotensiju vai muskuļu stīvumu saglabājas un kļūst stabilas.
Bērnu bilirubīna encefalopātija trīs gadu vecumā iegūst noturīgu un skaidru raksturu, kas izpaužas kā dzirdes zudums skaņām ar augstu frekvenci, horeoateoze, krampji, dizartrija, šķielēšana, oligofrēnija, ekstrapiramidāli traucējumi. Dažreiz ir ataksija, hipotensija un piramīdas traucējumi.
Ar vieglu bilirubīna encefalopātiju sekas var izpausties kā dzirdes zudums, vidēji smagi vai viegli kustību koordinācijas traucējumi, hiperaktivitātes sindroms kombinācijā ar uzmanības traucējumiem (minimāla smadzeņu disfunkcija). Šie simptomi var būt apvienoti vai izpausties atsevišķi. Tomēr encefalopātiju var diagnosticēt tikai pēc iestāšanās skolā.
Procesa stadija
Patoloģijai ir četras attīstības stadijas:
- Bilirubīna encefalopātijas simptomi ir nespecifiski: ir vājums, vemšana, vienmuļa bezemocionāla raudāšana. Muskuļu tonuss un apetīte samazinās.
- Parādās encefalopātijas simptomi, mazuļa ekstremitātes ir saliektas, tās nav iespējams atlocīt, zods ir pievilkts pie krūtīm, bērns nedabiski raud. Dažos gadījumos ir iespējama hipertermija un apnojas epizodes.
- Pacienta stāvoklis (parasti 10-12 mazuļa dzīves dienas) manāmi uzlabojas, taču šī parādība nav saistīta ar atveseļošanos, gluži pretēji, process progresē. Muskuļu stīvums atkāpjas, nav krampju.
- Attīstās 2 mazuļa dzīves mēnešos. Simptomi pieaug. Ir pazīmes, kas līdzīgas cerebrālās triekas pazīmēm. Bērns ievērojami atpaliekpsihoemocionālā un fiziskā attīstība.
Diagnostikas pasākumi
Hiperbilirubinēmiju var uzskatīt par fizioloģisku tikai tad, ja tiek izslēgti absolūti visi tās rašanās patoloģiskie faktori. Ņemot vērā to, ka hiperbilirubinēmiju visbiežāk izraisa hemolītiski vai fizioloģiski cēloņi, pacienta izmeklēšanā jāiekļauj šādi testi:
asins analīze (vispārīga) ar obligātu retikulocītu skaita aprēķinu un asins uztriepes mikroskopiju;
- Kumbsa tests (netiešs un tiešs);
- mātes un mazuļa asiņu grupas un Rh piederības noteikšana;
- netiešā un tiešā bilirubīna daudzuma noteikšana;
Bilirubīna satura palielināšanās nabassaites asinīs, dzeltes simptomu klātbūtne pirmajā dzīves dienā, ja nekonjugētās frakcijas līmenis ir lielāks par 34 µmol/l, liecina par patoloģisku dzelti..
Dažos gadījumos bilirubīna encefalopātijas gadījumā var nozīmēt MRI, ultraskaņu un CT.
Stāvokļa terapija
Bērnu kernicterus (neatkarīgi no tā stadijas) ārstē bērnu neirologs. Parasti šādi bērni tiek hospitalizēti.
Kaites ārstēšanu pieaugušam cilvēkam veic arī slimnīcā pastāvīgā ārsta uzraudzībā.
Slimības ārstēšana ir novērst hiperbilirubinēmijas cēloņus un atjaunot normālu bilirubīna koncentrāciju asinīs. To lieto kā ārstēšanufototerapija.
Radiācijas ietekmē toksiskais netiešais bilirubīns tiek pārveidots par īpašu izomēru, kas viegli izdalās caur nierēm un aknām un nesaistās ar asins albumīniem. Gadījumos, kad fototerapijas ietekmē bilirubīna koncentrācija nesamazinās, tiek nozīmēta plazmas pārliešana.
Ja iepriekšējās metodes bija neefektīvas vai simptomi strauji pieaug, pacientam tiek nozīmēta tiešā asins pārliešana.
Lietotas narkotikas
Ja kāda iemesla dēļ tiešā transfūzija nav iespējama, tiek nozīmētas zāles, kas ietekmē bilirubīna ("Protoporfirīna") sintēzi un transformāciju.
Ņemot vērā to, ka kernicterus ir bilirubīna toksiskās ietekmes uz neironiem rezultāts, tās ārstēšanā vienmēr tiek izmantoti neiroprotektori.
Pretkrampju ārstēšanu veic pēc indikācijām.
Hemolītiskas slimības gadījumā ar tieši pozitīvu Kumbsa testu, intravenozas imūnglobulīna infūzijas ir efektīvas.
Notikumu biežums, sekas un prognozes
Saskaņā ar autopsijas datiem kernicterus rodas jaundzimušajiem jebkurā gestācijas vecumā, ja netiek nodrošināta adekvāta hemolītiskās slimības terapija un bilirubīna koncentrācija pārsniedz 25-30 mg.
Slimības biežums priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar hiperbilirubinēmiju svārstās no 2 līdz 16%. Precīzākus skaitļus nevar noteikt, jo slimības simptomi ir ļoti dažādi.
Izteikta neiroloģisko simptomu kompleksa klātbūtne ir nelabvēlīga prognostiska zīme. Tādējādi mirstība šajā gadījumā sasniedz 75%, un 80% izdzīvojušo pacientu ir divpusēja horeoateoze, ko pavada patvaļīgas muskuļu kontrakcijas. Turklāt diezgan izplatītas ir tādas komplikācijas kā kurlums, garīga atpalicība un spastiska tetraplēģija.
Bērniem ar hiperbilirubinēmiju anamnēzē jāveic kurluma skrīnings.
Neskatoties uz uzlabotu diagnozi, kernicterus joprojām parādās. Ir informācija par tās rašanos uz hiperbilirubinēmijas fona bez jebkāda iemesla. Tāpēc eksperti iesaka visiem jaundzimušajiem obligāti kontrolēt bilirubīna līmeni 1–2 dzīves dienā, lai identificētu pacientus, kuriem ir liela smagas hiperbilirubinēmijas un tās rezultātā encefalopātijas attīstības iespējamība.
Preventīvie pasākumi
Svarīgi izpētīt bilirubīna koncentrāciju dzeltes gadījumā pirmajā dzīves dienā, bet hiperbilirubinēmijas klātbūtnē – lai izslēgtu hemolītiskas slimības attīstību.
Ir obligāti jāuzrauga mazuļa stāvoklis 3 dienu laikā pēc izrakstīšanas, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem (līdz 38 nedēļām) mazuļiem, kuri no dzemdību nodaļas izrakstīti pirms 2 dzīves dienām.
Novērošanas biežumu nosaka vecums, kurā mazulis tika izrakstīts, un riska faktoru klātbūtne. Daži bērni tiek novēroti dienas laikā. Riskus var paredzēt, novērtējot līmenibilirubīna līmeņa paaugstināšanās stundā.
