Ekstremitāšu amputācija tiek uzskatīta par vienu no vecākajām operācijām medicīnas vēsturē. Pirmie apraksti datēti ar 4. gadsimtu pirms mūsu ēras. e. Taču nespēja apturēt smagu asiņošanu, kā arī zināšanu trūkums par asinsvadu nosiešanu, kā likums, noveda pie nāves. Ārstiem tika ieteikts saīsināt ekstremitāti skartajos audos, tas izslēdza nāvējošu asiņošanu, taču neapturēja gangrēnas izplatīšanos.
Pirmajā mūsu ēras gadsimtā Celsus Aulus Cornelius ierosināja tolaik revolucionāru pieeju šādu operāciju veikšanai, kas ietvēra ieteikumus:
- saīsināt atbilstoši dzīvotspējīgo audu līmenim;
- izolēta celma asinsvadu nosiešana, lai novērstu asiņošanu;
- rezerves audu gabala izgriešana, lai nosegtu celmu bez patoloģiska spriedzes.
Svarīgi metožu uzlabošanāekstremitāšu amputācija tika spēlēta, ieviešot bezasins operācijas metodi, kad Esmarhs radīja gumijas žņaugu, kas tiek izmantots joprojām.
Mūsdienu pasaulē cukura diabēts un sirds un asinsvadu patoloģijas ir galvenās amputācijas indikācijas.
Amputācija ir ekstremitātes vai drīzāk tās distālās daļas saīsināšana gar kaulu, taču būtu šausmīga kļūda uzskatīt to par vienkāršu skartā segmenta noņemšanu. Šis termins nozīmē plastiskās un rekonstruktīvās operācijas, kuru mērķis ir turpmāka ātra un efektīva pacienta rehabilitācija.
Ir noteiktas indikācijas šāda veida operācijām. Apsveriet šos rādījumus sīkāk.
Indikācijas ekstremitāšu amputācijai
- Gangrēna.
- Smagas infekcijas perēklis, kas apdraud pacienta dzīvību (anaerobā infekcija).
- Neatgriezeniska išēmija ar muskuļu kontraktūru.
- ilgstošas kompresijas sindroms.
- Traumatisks ekstremitātes saspiešanas ievainojums ar galveno asinsvadu un nervu bojājumiem, tiek veikta tā sauktā traumatiskā amputācija.
- Asinsvadu slimību likvidēšana, kas izraisa gangrēnu.
- Žņaugs tika piemērots vairāk nekā trīs stundas.
- Bieži sastopamas ugunsizturīgas neirotrofiskas čūlas.
- Osteomielīts ar iekšējo orgānu bojājumu draudiem.
- Plaši izplatīta kaulu audu tuberkuloze vecumdienās.
- Ļaundabīgi kaulu audzēji bez izolētas izņemšanas iespējaspavards.
Rezekcijas līmeņa noteikšana
Ekstremitāšu amputācijas līmeņa izvēle ir atkarīga no asinsrites traucējumu pakāpes operētajā zonā, gangrēnas klātbūtnes, trofiskiem traucējumiem, blakus esošo audu stāvokļa un infekciozā procesa smaguma un sāpju sindroma.
Bērniem viņi cenšas izmantot eksartikulāciju (skartās daļas asināšanu locītavas līmenī), kas netraucē turpmākai kaula augšanai.
Atbilstoši ķirurģiskas iejaukšanās steidzamībai izšķir ekstremitāšu amputācijas:
- ārkārtas amputācija, kas veikta pirmās ķirurģiskās palīdzības sniegšanas laikā, lai izņemtu dzīvotnespējīgus, bojātus audus;
- steidzama operācija ar intoksikācijas fokusa saīsināšanu ar konservatīvu ārstēšanas metožu neefektivitāti;
- veikta plānota amputācija ļaundabīgiem kaulu bojājumiem, osteomielītu.
- reamputācija, lai labotu neveiksmīgu celmu.
Ir apļveida, eliptiskas un raibveida amputācijas. Apsveriet šīs sugas tālāk.
Cirkulāras amputācijas
Galvenās indikācijas amputācijai, proti, giljotīnas (vienpakāpes apļveida) amputācijai, ir gāzes gangrēna un ekstremitāšu rezekcija, kas karājās uz muskuļu un skeleta aparāta. Šo iejaukšanos veic tikai ārkārtas vitālo indikāciju gadījumā. Šīs tehnikas būtisks trūkums ir nefunkcionāla celma izveidošana un tai sekojošā obligātā reamputācija, lai pielāgotu ekstremitāti turpmākai protēzes uzstādīšanai.
Šīs amputācijas priekšrocībair nekrotisku izmaiņu trūkums atlokā pat ar samazinātu asins piegādi.
Giljotīnas amputācijā kauls tiek nogriezts tādā pašā līmenī kā mīkstie audi.
Kā tiek veikta operācija? Amputācija pirmajā posmā sastāv no ādas, zemādas tauku un fasciju iegriezuma. Pārvietotās ādas mala ir papildu ceļvedis gar šo malu. Otrajā posmā muskuļi tiek sadalīti līdz kaulam un tālāk tiek sagriezti kaulaudi. Kaulu galu klāj āda un fascija.
Šis veids ir ieteicams ekstremitātēm ar salīdzinoši mazu muskuļu masu.
Apgabaliem ar lielu muskuļu masu ieteicama trīs posmu amputācija (vienkārša un konusveida apļveida amputācija pēc Pirogova vārdiem).
Pirmie divi operācijas posmi ir līdzīgi divu posmu amputācijai. Pēc tam, kad muskuļi un virspusējie audi ir pārvietoti proksimālajā virzienā, muskuļi tiek atkārtoti sadalīti gar ievilktās ādas malu. Sakarā ar to tiek atdalīti dziļie muskuļu slāņi, kas veicina tālāku konusveida celma veidošanos.
Patchwork metožu koplietošana:
vienam atlokam (viena atloka garums ir vienāds ar celma diametru);
dubultā atloka (divas dažāda lieluma šķembas pēc garumu summas, kas veido amputētās ekstremitātes diametru)
Veidojot celmu, jāņem vērā, ka rēta nedrīkst atrasties uz darba virsmas. Plāksteri jāveido, ņemot vērā slodzes nestspēju.
Osteoplastiskās amputācijas
Kāapakšējo ekstremitāšu amputācija? Atšķirīga iezīme ir kaula fragments, kas pārklāts ar periostu kā atloka daļa.
Apakšstilba osteoplastiskās amputācijas metode pēc Pirogova teiktā saņēmusi vispasaules atzinību saistībā ar ļoti veiksmīgo operētās kājas gala balsta anatomisko rehabilitāciju.
Metodes priekšrocības:
- Mazāk izteikts celma sāpīgums.
- celma gala balsta klātbūtne.
- Muskuļu un cīpslu proprioceptīvās jutības saglabāšana.
Darbības soļi
Noņemot apakšstilbu pēc Pirogova teiktā, tiek veikti divi iegriezumi. Šim nolūkam tiek izmantots amputācijas nazis. Vispirms tiek veikta mīksto audu šķērseniskā sadalīšana, atsedzot potītes locītavu, pēc tam tiek veikts lokveida griezums, kas iet gar pēdas muguras virsmu. Pēc sānu saišu krustošanās tiek izgriezts stilba kauls, nozāģēti apakšstilba kauli. Šķērsgriezums ir noslēgts ar plāksteri. Izveidojiet celmu.
Sharpe darbība
Ir vēl viena metode, ar kuras palīdzību tiek veikta apakšējo ekstremitāšu amputācija.
Noņemot pēdu, mīksto audu sadalīšana tiek veikta dažus centimetrus tālāk no pleznas kaulu pirmajām falangām. Pēc periosta sagatavošanas tiek nozāģēti pleznas kauli un ar stiepļu griezējiem izlīdzināti zāģa griezuma gali. Griezums ir pārklāts ar plantāra plāksteri.
Apskatīsim galvenos amputāciju cēloņus.
Diabētiskā mikroangiopātija
Ķirurga darbības ir atkarīgas no bojājuma apjoma. Saskaņā ar strutojošu izplatībunekrotiskie bojājumi ir sadalīti piecos posmos:
- Virspusēja nekroze bez cīpslu iejaukšanās.
- pirksta gangrēna, kas ietver pirmo falangu un cīpslas.
- Plaši izplatīta pirkstu gangrēna kombinācijā ar pēdas gangrēnu.
- Gangrēna bojājums visai pēdai.
- Apakšstilba iesaistīšanās.
Ieguldot pacientu ar strutojošu-nekrotisku išēmiju, tiek veikta neatliekamā fokusa sanācija, kas sastāv no abscesu atvēršanas, flegmonas drenāžas, minimālas skartās kaula daļas rezekcijas un atmirušo audu noņemšanas. Pēc dzīvotnespējīgu audu izgriešanas ir ieteicamas operācijas, lai atjaunotu atbilstošu asins plūsmu ievainotajā ekstremitātē.
Išēmijai:
- tiek veikta tikai pirmās pakāpes pavarda sanācija;
- otrā pakāpe nozīmē skartā pirksta amputāciju ar procesā iesaistīto cīpslu izgriešanu;
- trešajā pakāpē tiek veikta Sharp amputācija, tiek izmantots speciāls amputācijas nazis;
- ceturtās pakāpes ārstēšana sastāv no rezekcijas apakšstilba līmenī;
- piektajā pakāpē amputāciju veic augšstilba līmenī.
Pirkstu un citu ķermeņa daļu apsaldējums
Atšķirt:
vispārēja apsaldēšana (patoloģiskas izmaiņas orgānos un audos, kas attīstās asinsrites traucējumu un turpmākas smadzeņu išēmijas rezultātā ilgstošas zemas temperatūras iedarbības rezultātā);
vēsums (izpaužas ar hronisku ādas iekaisuma reakciju ciāniski bordo krāsāzvīņaini plankumi ar smagu niezi
Ir četri grādi:
Pirmo pakāpi pavada atgriezeniskas izmaiņas ādā: hiperēmija, pietūkums, nieze, sāpes un neizteikta jutības samazināšanās. Pēc dažām dienām skartās vietas noplok.
Otro pakāpi raksturo tulznu parādīšanās ar vieglu saturu, izteikta jutības samazināšanās, iespējams, infekcija trofisko traucējumu dēļ.
Trešā pakāpe izpaužas ar nekrotiskām izmaiņām mīkstajos audos to nāves rezultātā, veidojas demarkācijas līnija (atmirušo audu norobežošana no veseliem audiem ar granulāciju sloksni), tiek bojātas ekstremitātes vietas. mumificēts, pievienojot mikrobu floru, var veidoties mitra gangrēna.
Ceturtajā pakāpē audu nekroze izplatās uz kauliem, šķidrums tulznās uz ādas kļūst duļķaini melns, āda ir zilgana, sāpju jutīgums pilnībā izzūd, skartā ekstremitāte kļūst melna un mumificējas.
Ārstēšana
- 1. pakāpe. Pacienta sasilšana, UHF terapija, darsonvāls, apsaldētā ekstremitāte tiek ierīvēta ar borspirtu.
- 2. pakāpe. Burbuļi tiek apstrādāti. Pēc to atvēršanas tiek noņemta bojātā āda, uz brūces tiek uzlikts spirta pārsējs. Ieteicama sistēmiska antibiotiku terapija.
- 3. pakāpe. Burbuļi tiek noņemti, mirušie audi tiek izgriezti, tiek uzklāts pārsējs ar hipertonisku fizioloģisko šķīdumu. Antibiotikas lieto, lai novērstu sekundāro infekciju.
- 4. pakāpe. nekrektomija(dzīvotnespējīgu audu noņemšana) tiek veikta 1 cm virs nekrozes līnijas. Amputāciju veic pēc sausa kraupja veidošanās.
Gangrēna
Sausa gangrēna ir lēni progresējošu audu asins piegādes traucējumu rezultāts, kas raksturīgs pacientiem ar aterosklerozi un obliterējošu endarterītu.
Atšķiras ar vispārējas ķermeņa intoksikācijas neesamību, skaidras demarkācijas vārpstas esamību. Ārstēšanas laikā ir iespējams izmantot gaidīšanas taktiku.
Lieto: zāles, kas uzlabo audu trofiku, sistēmiskā antibiotiku terapija. Operācija tiek veikta pēc skaidras demarkācijas līnijas izveidošanas.
Mitrā gangrēna rodas akūtas asinsrites pārtraukšanas rezultātā (pirkstu apsaldējumi, tromboze, asinsvadu saspiešana). To raksturo smaga intoksikācija, demarkācijas līnijas trūkums un izteikta tūska. Steidzami tiek veikta gangrēna amputācija, paredzamā ārstēšana ir nepieņemama. Pēc detoksikācijas terapijas tiek veikta operācija. Amputācijas līnijai jābūt ievērojami augstākai par gangrēnu (ja ir skarta pēda, amputācija ir ieteicama augšstilba līmenī).
Gāzes gangrēna ir absolūta indikācija giljotīnas amputācijai. Raksturīgās izpausmes: izteikta, strauji progresējoša tūska, gāzu klātbūtne audos un muskuļos, nekroze un flegmona ar mīksto audu kušanu. Vizuāli muskuļi ir pelēcīgi, blāvi, palpējot viegli saburzīti. Āda ir violeti zilgana, ar spiedienu, ir dzirdama krakšķēšana un čīkstēšana. Pacients sūdzas par nepanesamuplosošas sāpes.
Celma konsistences kritēriji un tā gatavība turpmākai protezēšanai
Lai protēze funkcionētu pilnvērtīgi, garumam no celma līdz locītavai jābūt lielākam par tās diametru. Svarīga ir arī tā fizioloģiskā forma (nedaudz sašaurinās uz leju) un nesāpīgums. Tiek novērtēta saglabāto locītavu kustīgums un ādas rēta (tās kustīgums un adhēzijas trūkums ar kaula pamatni).
Apburtā celma pazīmes
- Rētas uzklāšana uz darba virsmas.
- Mīksto audu pārpalikums.
- Nav celma koniska sašaurināšanās.
- Rētas saplūšana ar audiem, tās nekustīgums.
- Muskuļu stāvoklis ir pārāk augsts.
- Pārmērīgs ādas sasprindzinājums ar kaulu zāģu skaidām.
- Kaulu segmentu novirze sapāroto kaulu amputācijas laikā.
- Pārmērīgi konusveida celms.
Invaliditātes reģistrācija
Ekstremitātes amputācija ir anatomisks defekts, kā rezultātā invaliditātes grupa tiek piešķirta uz nenoteiktu laiku. Ja tiek amputēta kāja, nekavējoties tiek piešķirta invaliditātes grupa.
Funkcionālās aktivitātes zaudējuma pakāpes, invaliditātes un invaliditātes noteikšana, kā arī turpmāka invaliditātes piešķiršana ir medicīnas un rehabilitācijas ekspertu komisijas pienākums.
Veidojot invaliditātes grupu, tiek lēsts:
- Iespēja pašapkalpoties.
- Spēja pārvietoties patstāvīgi.
- Orientācijas atbilstība telpā un laikāar nosacījumu, ka nav garīgās darbības patoloģiju (tiek novērtēta dzirde un redze).
- Saziņas funkcijas, spēja žestikulēt, rakstīt, lasīt utt.
- Savas uzvedības kontroles līmenis (atbilstība sabiedrības juridiskajiem, morāles un ētiskajiem standartiem).
- Apgūstamība, iespēja iegūt jaunas prasmes, apgūt citas profesijas.
- Nodarbinātība.
- Iespēja turpināt strādāt savas profesionālās darbības ietvaros pēc rehabilitācijas un kad ir radīti īpaši apstākļi.
- Protēzes funkcionalitāte un meistarība.
Pirmā grupa
Norādījumi pirmās grupas piešķiršanai:
- Abu kāju amputācija gurnu līmenī.
- Abās rokās nav četru pirkstu (ieskaitot pirmās falangas).
- Roku amputācija.
Otrā grupa
- Abu roku trīs pirkstu amputācija (ar pirmajām falangām).
- Noņemiet 1 un 2 pirkstus.
- 4 pirkstu trūkums ar pirmo falangu saglabāšanu.
- Vienas rokas pirkstu amputācija ar augstu otrās rokas celmu.
- Darbība saskaņā ar Šopardu un Pirogovu.
- Augstas vienas kājas rezekcijas apvienojumā ar vienas rokas vai acs pirkstu neesamību.
- Vienas rokas un acs amputācija.
- Gūžas vai plecu eksartikulācija.
Trešā grupa
- Vienpusējas pirkstu amputācijas bez pirmās falangas noņemšanas.
- Divpusēja pirksta amputācija.
- Augsta vienas kājas vai rokas amputācija.
- Abu pieturu noņemšanaŠarps.
- Kāju garuma atšķirība ir vairāk nekā 10 cm.
Rehabilitācija pēc amputācijas
Papildus anatomiskajam defektam ekstremitātes amputācija pacientam izraisa smagu psiholoģisku traumu. Pacients noslēdzas domām par savu mazvērtību sabiedrības acīs, uzskata, ka viņa dzīve ir beigusies.
Turpmākās protezēšanas panākumus nosaka ne tikai operācijas savlaicīgums, amputācijas līmenis un turpmāka pareiza celma kopšana.
3.-4.dienā pēc amputācijas sākas fleksijas kontraktūru un celmu kustību profilakse. Pēc šuvju noņemšanas ieteicams aktīvi trenēt celmu muskuļus. Pēc mēneša viņi sāk izmēģināt pirmo protēzi.
Rehabilitācijas pasākumu svarīgākais mērķis ir stabilizēt pacienta psiholoģisko stāvokli un veidot adekvātu attieksmi pret protezēšanu.
Turpmākās aktivitātes ietver:
- mācīšanās lietot protēzi;
- treniņu komplekss protēzes aktivizēšanai un iekļaušana vispārējā motora stereotipā;
- kustību koordinācijas normalizēšana, ārstniecisko un treniņu protēžu lietošana.
- sociālās rehabilitācijas pasākumi, pacienta adaptācija dzīvei ar protēzi;
- individuālās rehabilitācijas programmas izstrāde, pārkvalifikācija un tālāka nodarbinātība (2. un 3. grupai).
Fantoma sāpju gadījumā amputētā ekstremitātē ieteicama novokaīna blokāde, hipnozes un psihoterapijas seansi. Ja nav uzlabojumu, var veikt operāciju.iejaukšanās ar skartā nerva rezekciju.
