Asiņošana no paplašinātām barības vada vēnām ir bīstama komplikācija, kas var attīstīties vairāku aknu un augšējā gremošanas trakta slimību gadījumā. Šo patoloģiju raksturo bagātīga asiņošana iekšējo orgānu lūmenā. Šis stāvoklis, kā likums, attīstās ātri un ļoti slikti reaģē uz konservatīvu terapiju. Lai novērstu šīs patoloģijas attīstību, ir ārkārtīgi svarīgi noskaidrot, kas to provocē, kādi simptomi izpaužas un kā palīdzēt pacientam ar asiņošanu no barības vada varikozām vēnām.
Slimības apraksts
Starp portāla hipertensijas sindroma komplikācijām visbiežāk tiek diagnosticēta asiņošana no paplašinātajām barības vada vēnām. Saskaņā ar ICD-10 (kods (I85.0)) šī patoloģija pieder pie asinsrites sistēmas slimību kategorijas.
Runājot par asinsizplūduma attīstības mehānismu, vispirms jāmin straujš lēciensspiediens portāla vēnā vai asiņošanas traucējumi. Dažkārt asiņošana no paplašinātām barības vada vēnām (SSK-10 slimība klasificēta apakšnodaļā "Citur neklasificētas vēnu, limfvadu un limfmezglu slimības") tiek uzskatīta par pirmo portāla hipertensijas klīnisko izpausmi. Asiņošana bieži attīstās jau bērnībā pacientiem, kuri jau ir operēti barības vada paplašināto asinsvadu dēļ.
Attīstības iemesls
Patoloģija var būt vairāku gremošanas sistēmas slimību rezultāts, sākot no slimībām, kas tieši ietekmē barības vadu un kuņģa-zarnu traktu, un beidzot ar problēmām ar aknām. Starp citu, dziedzera darbības traucējumi, ko izraisa tā vīrusu vai toksiskie bojājumi, ir visizplatītākais asiņošanas cēlonis no paplašinātajām barības vada vēnām. Cirozei un citām hroniskām aknu patoloģijām raksturīga asins stāze un varikozas vēnas. Dabisks šādu slimību progresēšanas rezultāts ir virspusējo vēnu pinuma paplašināšanās barības vada apakšējā daļā. Tā kā asinsvadi atrodas ļoti tuvu gļotādai, tieši zem tās, tie var viegli tikt ievainoti un kļūt par intensīvas asiņošanas avotu. Dažos gadījumos vienīgais veids, kā apturēt asiņošanu, ir operācija.
Starp vietējiem faktoriem, kas provocē šīs komplikācijas attīstību, ir vērts atzīmēt pat šķietami nenozīmīgas epizodesbarības vada gļotādas bojājumi. Tie ietver:
- refluksa ezofagīts;
- Bareta barības vads;
- ļaundabīgi audzēji (īpaši bieži plakanšūnu karcinoma vai adenokarcinoma).
Papildus šiem iemesliem asiņošana var rasties barības vada sieniņu virsmas traumēšanas rezultātā ar svešķermeni, kā arī gļotādas apdegumiem vai toksisku vielu iedarbībai. Barības vada divertikula un nožņaugta diafragmas trūce dažkārt kļūst par iespējamiem asiņošanas attīstības faktoriem.
Atsevišķa asiņošanas cēloņu kategorija no barības vada varikozām vēnām ietver medicīniskās kļūdas. Šīs kuņģa-zarnu trakta daļas bojājumi rodas neuzmanīgu diagnostikas procedūru un ķirurģisku procedūru laikā.
Galvenās hroniskas asiņošanas pazīmes
Asiņošanas risks ir salīdzinoši zems, un tāpēc šī patoloģija ir ārkārtīgi reta. Bet tajā pašā laikā asiņošanu no paplašinātajām barības vada vēnām nevajadzētu sajaukt ar hronisku asiņošanu, ko izraisa nelieli gļotādas bojājumi. Šādai asiņošanai ir atkārtots un pastāvīgs raksturs, un tā izpaužas ar tā saukto anēmisko sindromu, kam raksturīgs:
- ātrs fiziskais un garīgais nogurums;
- ādas un gļotādu bālums;
- galvassāpju lēkmes;
- reibonis.
Šiem un citiem anēmijas simptomiem vajadzētu būt par pamatu klīniskās asins analīzes veikšanai saskaņā ar rezultātiemkuru jebkurš speciālists atklās samazinātu sarkano asins šūnu un hemoglobīna līmeni. Tie būs iemesls rūpīgākai diagnostikai. Reti asiņošana var izraisīt krākšanu grūtniecības laikā.
Akūtas asiņošanas simptomi
Asiņošanas veidi no paplašinātām barības vada vēnām ICD-10 nav sadalīti hroniskā un akūtā. Turklāt pēdējais ir intensīvs, to raksturo atsevišķs simptomu komplekss. Galvenais akūtas asiņošanas simptoms no paplašinātām barības vada vēnām ir hematemēze. Masas, kas izplūst no mutes dobuma, ir spilgti sarkanā krāsā bez asins recekļu veidošanās, kas liecina par masīvu asiņošanu, ko izraisa orgāna sieniņu bojājumi vai perforācija.
Salīdzinājumam, hroniskas asiņošanas gadījumā no neliela apjoma barības vada varikozām vēnām, vemšanas krāsa un konsistence atgādina kafijas biezumus, jo sālsskābes ietekmē notiek hemoglobīna pārvēršanās. Šajā gadījumā vemšana iegūst ķiršu nokrāsu, tajos tiek novēroti trombi.
Cits izplatīts simptoms ir izmaiņas izkārnījumos. Pastāvīgi asinīm nonākot zarnās, fekālijas pārvēršas par melēnu, tāpēc izkārnījumi atgādina melnu, pusšķidru, darvai līdzīgu masu. Šāds krēsls tiek novērots nevis tūlīt pēc asiņošanas, bet kādu laiku pēc asinsvadu plīsuma, kas izskaidrojams ar atbilstošo laika periodu asiņu pārejai caur kuņģa-zarnu traktu uz tūpļa. Vairumā gadījumu akūtai asiņošanaino barības vada varikozām vēnām (saskaņā ar ICD-10 kodu I85.0), pacientiem rodas sāpes krūšu kurvja lejas daļā vai vēdera augšdaļā epigastrālajā daļā.
Pacientu ar aizdomām par asiņošanu izmeklēšana
Ja pacientam anamnēzē ir slimības, kas var izraisīt asiņošanu no barības vada vēnām (aknu ciroze, kuņģa-zarnu trakta slimības, hepatīts, gastroezofageālā atviļņa slimība, čūla), ārstam jājautā sīkāk par šīs slimības izcelsmi. pacienta vai viņa tuvinieku komplikācija, nosaka patoloģijai raksturīgo simptomu rašanos neatkarīgi no tā, vai pirms tiem bijusi svara celšana, medikamentu lietošana.
Informatīvs un vienkāršākais veids, kā apstiprināt hronisku asiņošanu, ir klasisks asins tests, kas ļauj noteikt pazeminātu hemoglobīna līmeni asinīs un trūkstošos sarkano asinsķermenīšus. Turklāt, ja ir grūtības ar diagnozes noteikšanu, pacientam ieteicams izpētīt ekskrementus slēptajām asinīm, īpaši, ja pacients sūdzas par specifiskām izmaiņām izkārnījumos.
Barības vada lūmena endoskopija spēj pielikt punktu un noteikt diagnozi ar absolūtu precizitāti. Šī diagnostikas procedūra ļauj vizuāli konstatēt asiņošanas faktu barības vadā, noteikt asinsrites avotu un veidot turpmāko ārstēšanas taktiku. Terapeitiskās tehnikas izvēle lielā mērā būs atkarīga no bojājuma apjoma un rakstura, asins zuduma daudzuma, joMēs runājam par ārkārtas un dzīvībai bīstamu pacienta stāvokli. Ar asiņošanu no paplašinātajām barības vada vēnām ārstēšanu nevajadzētu atlikt.
Konservatīvā terapija
Nekomplicētos gadījumos neradikālas ārstēšanas metodes ir ļoti efektīvas. Nosakot diagnozi, tiek veikta svaigi citrētu asiņu pārliešana, kas ir saderīga grupā un Rh-piederībā. Infūziju veic caur subklāviju. Ievadīto asiņu daudzumu nosaka pacienta vispārējā pašsajūta, hemoglobīna un eritrocītu līmenis, kā arī hematokrīta un asinsspiediena rādītāji. Minimālais asins daudzums pārliešanai ir 200-250 ml, bet smagas asiņošanas gadījumā no barības vada varikozām vēnām, kas neapstājas, pacients pirmās dienas laikā var saņemt vairāk nekā 1,5 litrus asiņu. Turklāt obligāti injicē plazmu, Vikasol, Pituitrin. Turklāt viņi var izrakstīt zāles, kas satur aminokaproīnskābi, uzstādīt hemostatisko sūkli.
Ēšana iekšķīgi ārstēšanas periodā ir nepieņemama. Līdz asiņošanas apturēšanai pacientam tiek nozīmētas īpašas zāles parenterālai ievadīšanai. Turklāt ir svarīgi papildināt šķidruma, elektrolītu, sāļu un vitamīnu līdzsvaru viņa organismā. Zāļu infūziju veic lēni, jo krasas asinsvadu gultnes pārslodzes dēļ var veidoties atkārtota asiņošana. Lai novērstu hipertermisko sindromu, ārstnieciskos šķīdumus atdzesē līdz 32-33 °C temperatūrai un uz epigastriskā reģiona uzliek ledus kompresi.
Sekojošā ārstēšana
Asiņojot no barības vada varikozām vēnām, ir jāieceļ antibakteriālie medikamenti un citi medikamenti, kas palīdzēs tikt galā ar vispārējo organisma intoksikāciju. Smagas anēmijas gadījumā, kas apdraud hipoksijas attīstību, pacientam tiek uzstādīti deguna katetri, lai nodrošinātu mitrinātu skābekli.
Sarežģītas neārstējamas asiņošanas gadījumā terapijas programmā ir iekļauti steroīdu preparāti (Deksametazons, Prednizolons). Ja portāla hipertensija attīstās nierēs, tad, lai attīstītos nepietiekamība, tiek nozīmēts "Glutamīnskābes" šķīdums viena procenta koncentrācijā.
Ja terapija tika veikta savlaicīgi, pacienta stāvoklis sāks stabili uzlaboties pēc 6-8 stundām: pulss stabilizējas, tiek novērots asinsspiediens, izzūd sāpes krūšu kaulā un vēdera augšdaļā. Neskatoties uz asiņošanas apturēšanu no paplašinātajām barības vada vēnām, nav iespējams atteikties no turpmākas ārstēšanas. Pilienu sistēma tiek noņemta tikai 24–36 stundas pēc pēdējās hematemēzes uzbrukuma.
Pacients nepārtrauc asins un vitamīnu pārliešanu, līdz hemoglobīna līmenis stabilizējas. Antibakteriālo zāļu kurss tiek pabeigts 7-10 dienā, pat agrāk viņi pārtrauc lietot hormonālās zāles. Tiklīdz pacienta vispārējais stāvoklis normalizējas, viņam tiek nozīmētas atkārtotas asins analīzes bioķīmiskiem parametriem, splenoportogrāfiju un tonometriju. Saskaņā ar diagnostikas rezultātiem atveseļošanās dinamikā tas tiek pieņemtslēmums par turpmākās ārstēšanas metodes izvēli.
Diēta
Pirmās nedēļas laikā no brīža, kad pacientam ir atļauts ēst iekšķīgi, pacients var tikt barots tikai ar šķidru pārtiku. Pirmajās dienās varat dzert aukstu kefīru vai pienu. Jums jābūt ļoti uzmanīgiem, ieviešot jaunus pārtikas produktus savā uzturā. Tikai ceturtajā dienā atļauts lietot šķidru kartupeļu biezeni, mannu, vistas buljonu.
No astotās dienas diēta ir ievērojami paplašināta, tagad pacienta ēdienkartē var iekļaut sasmalcinātu vārītu vai tvaicētu liesu gaļu, rīsu vai griķu biezputru, sautētus dārzeņus.
Ķirurģija
Vienlaikus ar konservatīvu ārstēšanu ārsts nereti nolemj mēģināt mehāniski apturēt asiņošanu, ko panāk, barības vadā ievietojot Blackmore obstruktīvo zondi. Kamēr ierīce atrodas barības vadā, pacientam tiek nozīmēti sedatīvi un pretsāpju līdzekļi. Ja zondēšanas laikā asiņošana nav apstājusies, rodas jautājums par steidzamu ķirurģisku operāciju.
Intervences metodes izvēle ir atkarīga no pacienta vispārējās pašsajūtas, kā arī no tā, vai cilvēkam jau ir veikta portāla hipertensijas operācija. Pacientiem, kuriem iepriekš veikta splenektomija, izveidojot orgānu anastomozes, operācija tiek samazināta līdz varikozu vēnu vai kuņģa kardiālās daļas nosiešanai. Operācijas mērķis ir samazināt spiedienu portāla vēnā, samazinot asins plūsmu uzpaplašināti barības vada asinsvadi.
Barības vada vēnu nosiešanas tehnika
Šo metodi izmanto ne tikai asiņošanas likvidēšanai, bet arī to novēršanai nākotnē. Pacients ieņem pozīciju labajā pusē torakotomijai kreisajā septītajā starpribu telpā. Manipulācija tiek veikta vispārējā anestēzijā. Atverot pleiras dobumu, plaušas tiek pārvietotas uz augšu, pēc tam tiek atvērta videnes pleira un barības vads tiek noņemts tās apakšējā segmentā par 6-8 cm un zem tā tiek novietoti gumijas turētāji.
Nākamais solis operācijas laikā ir gareniskā ezofagotomija 5-6 cm apvidū. Orgaņa lūmenā un submukozālajā slānī skaidri redzami lieli vēnu mezgli. Uz tiem šaha formā uzliek vīšanas šuvi, barības vada brūci slāņos noslēdz ar divu rindu šuvēm. Ķirurgs sašuj arī videnes pleiru, pēc tam ar aparāta palīdzību tiek paplašinātas plaušas un sašūta krūškurvja brūce.
Šai operācijai ir daudz trūkumu, jo varikozo vēnu mezglu sašūšanas laikā pastāv augsts asinsvadu caurduršanas un smagas asiņošanas attīstības risks. Turklāt pašu ezofagektomijas procesu bieži sarežģī videnes infekcija, strutojoša pleirīta vai mediastenīta attīstība.
Recidīvu profilakse
Lai novērstu atkārtotas barības vada asiņošanas epizodes un samazinātu asins plūsmu uz izmainītajām vēnām, tiek veikta Tannera operācija. Asiņošanas novēršana no barības vada varikozām vēnāmsastāv no precordia reģiona vēnu mirgošanas, neatverot kuņģa lūmenu. Šādas manipulācijas pozitīvi ietekmē operācijas iznākumu, kas ir īpaši svarīgi gan sarežģītas nepārtrauktas, gan hroniskas asiņošanas gadījumā.
