Daudzus interesē: "Nodalījuma sindroms - kas tas ir?" Šo patoloģiju var novērot visās vietās, kur muskuļus ieskauj spēcīga fascija – tā ir sēžamvieta, augšstilbi, pleci, muguras lejasdaļa un muguras daļa.
Nodalījuma sindroms ir izmaiņu kopums, ko izraisa spiediena palielināšanās ierobežotā ķermeņa zonā. Atkarībā no tā, kas izraisīja spiediena paaugstināšanos audos, ir ierasts izdalīt akūtu vai hronisku slimības formu.
Patoloģijas attīstības cēloņi
Biežākie slimības attīstības cēloņi ir:
- lūzums;
- plaši mīksto audu bojājumi;
- asinsvadu integritātes pārkāpums;
- ekstremitāšu saspiešana pozicionālās saspiešanas laikā;
- nepareizi uzklāts ģipsis;
- sadedzināt;
- ilgas traumatiskas operācijas.
Medicīnā tiek minēti gadījumi, kad vēnā vai artērijā tiek ievadīti zem spiediena šķidrumi, kā arī indīgu čūsku kodumi.
Ieviešot asinis šķidrinošus medikamentus, pastāv augsts patoloģijas attīstības risks un kopumāasinsreces traucējumi. Nav izslēgti jatrogēni cēloņi, neuzmanīga attieksme pret pacientiem bezsamaņā.
Hroniska sindroma forma
Nodalījuma sindroms kļūst hronisks ilgstošas atkārtotas fiziskās aktivitātes gadījumā. Tas ir saistīts arī ar spiediena palielināšanos audos apakšstilba zonā. Intensīvas fiziskās aktivitātes, kas pārsniedz pieļaujamo robežu, provocē muskuļu apjoma palielināšanos līdz 20%, kas izraisa kompresiju attiecīgajā segmentā. Nodalījuma sindromu bieži diagnosticē profesionāliem skrējējiem.
Patofizioloģiskais pamats
Sindroma patofizioloģija ir saistīta ar lokālu audu homeostāzi traumas ietekmē, paaugstinātu spiedienu audos un muskuļu apvalkos, samazinātu asins plūsmu kapilāros, traucētu venozo asiņu aizplūšanu un pēc tam arteriālo pieplūdumu. Galu galā audu nekroze attīstās skābekļa trūkuma dēļ.
Simptomāti
Nodalījuma sindroma simptomi, kas rodas akūtā formā, izpaužas kā strauji pieaugošs pietūkums, ko nosaka ar palpāciju (tiek noteikta skartās zonas blīvuma pakāpe). Parādās arī burbuļi, tiek novērotas sāpes muskuļa pasīvās kustības laikā (pēdas saliekšana un pagarināšana), tiek zaudēta jutība.
Jāatzīmē, ka tādas patoloģijas kā nodalījuma sindroma spilgtākā pazīme ir sāpes, kuru līmenis norāda uz bojājuma intensitāti. Bieži vien to nav iespējams apturēt pat pēc ievadanarkotiskie pretsāpju līdzekļi.
Šis simptoms ir raksturīgs arī gāzes gangrēnai.
Nodalījuma sindroma pamatformas
Nodalījuma sindroms var izpausties divos veidos: vēdera un miofasciālā (lokālās išēmijas sindroms uz paaugstināta spiediena fona).
Miofasciālajai formai raksturīga samazināta muskuļu perfūzija, išēmija, nekroze un kontraktūras attīstība. Pidfasciālā spiediena līmeņa paaugstināšanās iemesli ir pēctraumatiskā hematoma, iekaisuma tūska, pozicionāla kompresija un progresējošs audzējs.
Miofasciālā nodalījuma sindromu diagnosticē fiziskajā pārbaudē.
Tiek ņemti vērā šādi rādītāji:
- laiks no traumas līdz uzņemšanai slimnīcā;
- laiks kopš pietūkuma parādīšanās;
- pietūkuma palielināšanās ātrums (6–12 stundu laikā pēc traumas);
- žņaugu uzlikšanas ilgums un išēmijas profilakse (žņaugu noņemšana uz īsu laiku).
Sāpes ir dziļi pulsējošas. Tie ir intensīvāki nekā ar parastiem bojājumiem, tos neaptur bojātās vietas imobilizācija un pretsāpju līdzekļi parastajās devās.
Sāpes rodas, kad ievainotais muskulis tiek pasīvi izstiepts. Tas maina pirkstu stāvokli.
Intraaudi spiediena mērīšanas metode
Kā tiek atklāts nodalījuma sindroms? Patoloģijas diagnostika tiek veikta, izmantojot Whiteside metodi (1975), kas ļaujizmērīt intersticiālo spiedienu.
Ieteicams izmantot:
- sistēma, ieskaitot dzīvsudraba manometru;
- trīsceļu vārsts;
- injekciju adatas ar diametru vismaz 1 mm;
- cauruļu sistēmas;
- 20 ml šļirce.
Šobrīd pidfasciālā spiediena noteikšanai tiek izmantotas ierīces, kas veic ilgstošu uzraudzību. Iegūtos rezultātus salīdzina ar sirds spiediena indikatoru. Spiediens ekstremitātes miofasciālajā telpā nedrīkst pārsniegt 10 mm Hg. Art. Nodalījuma sindroma klātbūtne tiek konstatēta, ja pidfasciālā spiediena indekss pārsniedz kritisko atzīmi par 40 mm Hg. Art. un zem diastoliskā. Tā palielināšanās 4-6 stundu laikā var izraisīt išēmiju.
Miofasciālās formas klasifikācija
- Neliels bojājums – ekstremitātes distālais segments ir silts, kad jūtams. Uz galvenajām artērijām tiek atzīmēta pulsa drošība. Subfasciālā spiediena indikators pie 40 mm Hg. Art. zem diastoliskā.
- Vidējs bojājums - ādai ekstremitātes bojātajā zonā ir zemāka temperatūra nekā veselai ādai. Ir ekstremitāšu pirkstu hiperestēzija vai anestēzija. Pulss ir vāji taustāms. Subfasciālais spiediens ir tāds pats kā distoliskais.
- Smaga sakāve - galveno artēriju pulss nav taustāms. Tiek atzīmēta pirkstu anestēzija. Subfasciālais spiediens ir augstāks par diastolisko.
Diagnostika
Nodalījuma sindroms jānošķir no galveno asinsvadu bojājumiem, artēriju trombozes klātbūtnes, nervu stumbra bojājumiem no klostridiāla un neklostridiāla miozīta.
Diferencētā diagnoze jāveic saskaņā ar vairākiem kritērijiem:
- viļņojuma klātbūtne;
- pietūkums;
- jūtu trūkums ekstremitātē;
- asins saindēšanās;
- palielināts b alto asinsķermenīšu skaits;
- pidfasciālā spiediena indikators.
Apakšdelma muskuļu trauma
Apakšdelma muskuļi ir sadalīti ar fasciju trīs kaula-fasciālajos nodalījumos: sānos radiālā muskuļa rajonā, priekšējā (muskuļi, kas atbild par pirkstu saliekšanu) un aizmugurējie (muskuļi, kas iesaistīti pirkstu izstiepšanā).
Ja pacients nevar izstiept pirkstus, tad tiek noteikta diagnoze kā apakšdelma priekšējā nodalījuma sindroms. Ja pacients nevar saliekt pirkstus, tiek ietekmēts aizmugurējais apvalks.
Apakšstilba muskuļa trauma
Apakšstilba muskuļi ar fasciju ir sadalīti četros kaula-fasciālos gadījumos:
- sānu (peroneālie muskuļi);
- priekšpuse (atbild par pēdas pagarināšanu);
- aizmugurējā (virspusējā zole);
- dziļi aizmugurē (atbildīgs par saliekšanu).
Ja pacients nespēj izliekt pēdu un pirkstus un mēģinājums to izdarīt viņam izraisa akūtas sāpes, tad var runāt par priekšējā nodalījuma sindroma esamību, un, ja viņš nevar iztaisnot pirkstus, tad šis ir skats no aizmugures.
Vēdera forma
Normāls spiediens vēdera dobumā ir atkarīgs no ķermeņa svara un ir aptuveni nulle. Vēders ir šķidruma rezervuārs, kurā spiediens uz virsmu un visās zonās ir vienāds. Intraabdominālo spiedienu var izmērīt jebkurā vēdera vietā.
Kādi ir riska faktori vēdera hipertensijas sindroma attīstībai? Galvenais iemesls ir zarnu parēze, daudzi ievainojumi, steidzama laparotomija pacientam, kurš saņem intensīvu infūzijas terapiju. Tas noved pie šķidruma daudzuma palielināšanās vēderā.
Daudziem pacientiem pēc operācijas vēderā spiediens tā dobumā palielinās par 3-13 mm Hg. Art. bez jebkādām klīniskām pazīmēm
Ar abdominoplastiku spiediens vēdera iekšienē palielinās par 15 mm Hg. Art., kas provocē vēdera nodalījuma sindroma attīstību.
Pie 25 mm Hg. Art. un vēl vairāk ir traucēta asins plūsma caur lieliem vēderplēves traukiem, kas izraisa nieru mazspēju un sirds un asinsvadu darbības traucējumus.
Spiediens vēderā virs 35 mm Hg. Art. var izraisīt pilnīgu sirds apstāšanos.
Kā izpaužas vēdera nodalījuma sindroms?
Vēdera nodalījuma sindroms izpaužas kā virspusēja apgrūtināta elpošana un sirdsdarbības samazināšanās. Tiek atzīmēta arī diurēzes klātbūtne, asins piesātinājums.
Medicīnā izšķir četru veidu hipertensiju vēderplēvē:
- 1. pakāpe - spiediena indikators12-15 mmHg st.
- 2. pakāpe - spiediena indikators 16-20 mm Hg. st.
- 3. pakāpe - spiediena indikators 21-35 mm Hg. st.
- 4. pakāpe - spiediena indikators virs 35 mm Hg. st.
Spiediena mērīšanas metodes peritoneālajā reģionā
Parasti spiedienu vēderā mēra caur urīnpūsli. Labi izstiepta siena darbojas kā pasīvs intraabdominālā spiediena vadītājs, ja šķidruma tilpums vēderplēvē nepārsniedz 50-100 ml. Ja ir liels tilpums, mērījumu ietekmē urīnpūšļa muskuļu sasprindzinājums.
Vēdera sindroma terapija
Kā tiek ārstēts nodalījuma sindroms? Ārstēšana ietver cēloņu novēršanu vai novēršanu (kompresijas apakšveļas noņemšana, gultas galvas augstais stāvoklis, sedatīvi līdzekļi). Tiek veikta skābekļa terapija, kurā izmanto nazogastrālo zondi.
Lai novērstu hemodinamisko dekompensāciju, tiek atjaunots asins piesātinājums ar skābekli un optimizēta koagulācija. Norādīta arī intraperitoneālā spiediena un citu funkciju uzraudzība.
Nodalījuma sindroms vēdera dobuma ķirurģijā tiek izvadīts ar dekompresijas laparostomiju. Urīnpūšļa kateterizāciju veic, lai palielinātu vēderplēves apjomu.
Pamatpasākumi konservatīvai ārstēšanai
Ar konservatīvu ārstēšanu tiek veiktas šādas darbības:
- tiek likvidēta skartās vietas saspiešana (pārsēju noņemšana, ģipša šinas, skeleta vilces vājināšanās, atrašanās vietaskartās ekstremitātes vienā līmenī ar sirdi, kas novērš išēmijas attīstību);
- optimizē asinsriti, novērš spazmas asinsvadu zonā un pastiprinātu koagulāciju;
- uzlabota asins reoloģija;
- tiek lietoti pretsāpju līdzekļi (pretsāpju līdzekļi uz narkotisko vielu bāzes, kā arī nenarkotiskās zāles);
- pietūkums ir noņemts;
- acidoze apstājas.
Ja konservatīvā ārstēšana nesniedz gaidītos rezultātus, ir zemfasciālā spiediena līmenis virs kritiskās robežas, tiek novērots muskuļu tonuss un pietūkums, tad indicēta operācija (dekompresijas fasciotomijas izmantošana). Tā var būt ārstnieciska vai profilaktiska.
Kas ir dekompresijas fasciotomija?
Dekompresijas fasciotomija ir ķirurģiska iejaukšanās, kuras mērķis ir novērst un atvieglot nodalījuma sindromu. Operācija tiek veikta pleca artērijas un vēnu bojājumu gadījumā. Tas arī novērš elkoņa locītavas mediālās sastāvdaļas nodalījuma sindromu, elkoņa dobuma un zem ceļa artēriju un vēnu ievainojumu sekas. Fasciotomiju pārsvarā veic apakšējām ekstremitātēm.
Indikācijas profilaktiskajai fasciotomijai
Galvenās norādes ir:
- venozas mazspējas klātbūtne;
- artērijas zem ceļa bojājums;
- neizdevās artēriju rekonstrukcija;
- vēlu turēšanaartēriju rekonstrukcija;
- izteikts ekstremitātes mīksto audu pietūkums.
Terapeitiskās fasciotomijas veikšana
Operācija tiek veikta pacientiem ar izteiktu subfasciālo spiedienu, kas konstatēts pētījuma laikā. Indikators ir virs 30 mm Hg. Art. klasificēts kā patoloģisks.
Subfasciālā spiediena paaugstināšanās ir absolūts rādītājs medicīniskai operācijai.
Galvenie šādas ķirurģiskas iejaukšanās rādītāji ir šādi simptomi:
- parestēzijas klātbūtne;
- sāpes ekstremitāšu pasīvo kustību laikā;
- paralīze ar neskartu nervu;
- samazināts perifērais pulss.
Uzmanību
Šo operāciju nedrīkst veikt gurnu vai plecu zonā. Mannītu un antibiotikas izraksta pēc ārsta ieskatiem.
Fasciotomija ir operācija, kas var izraisīt komplikācijas (infekciju, hroniskas sāpes, parestēzijas, pietūkumu, osteomielītu). Jāatzīmē, ka tie parādās reti, taču iespējamība joprojām pastāv. Tāpēc pirms iejaukšanās nepieciešama rūpīga pacienta izmeklēšana.
Dekompresijas fasciotomija apakšdelmā
Ķirurģiskā iejaukšanās, lai novērstu tādu patoloģiju kā apakšdelma nodalījuma sindroms, ietver vietējās anestēzijas izmantošanu. Iegriezums tiek veikts no epikondila līdz plaukstas zonai. Fascija tiek atvērta virs saliecēja muskuļa elkoņa zonā. Tas pārvietojas mediāli. Virspusējie muskuļi, kas atbild par saliekšanupārvietojas uz sāniem. Fascija tiek izgriezta virs dziļā saliecēja. Katra muskuļa fascija tiek atvērta ar garenisku griezumu.
Ja nepieciešams, volārais griezums tiek papildināts ar dorsālo. Dzīvie muskuļi uzreiz uzbriest. Tiek novērota viņas reakcijas hiperēmija.
Nedzīvotspējīgais muskulis (parasti saliecējs, kas atrodas dziļumā) ir iekrāsots dzeltenā krāsā, kas raksturīgs nekrozei. Fascija nav sašūta. Ādas brūce ir sašūta bez sasprindzinājuma. Ja šāda manipulācija nav iespējama, tad ādas brūce tiek atstāta vaļā zem pārsēja.
Apretūrai tiek izmantoti antiseptiski līdzekļi vai sorbenti. Turpmāk tiks izmantotas ūdens emulsijas ziedes.
Sekundārās šuves ievieto piecas dienas pēc operācijas. Dažreiz brūce paliek atvērta mēnesi. Dažos gadījumos, lai aizvērtu brūci, tiek izmantoti papildu caurejas iegriezumi vai dažāda veida plastiskā ķirurģija.
Tehnika fasciotomijai uz rokas
Operācija ietver garenisku griezumu pirmā metakarpālā kaula tenora apvidū. Šāds griezums tiek veikts paralēli piektajam plaukstas kaulam. Šajā gadījumā elkoņa kaula nerva projekcija nekrustojas. Starpkaulu muskuļu dekompresiju veic no atsevišķiem iegriezumiem plaukstas aizmugurē.
Fasciotomija apakšstilbā
Apakšstilba nodalījuma sindromu likvidē ar operāciju, izmantojot vietējo anestēziju.
Ja pacientam akūtu sāpju dēļ ir grūtības saliekt pēdu un pirkstus, tadvar spriest pēc priekšējā nodalījuma sindroma klātbūtnes. Ja viņš nevar iztaisnot apakšstilbu, tad tas ir apakšstilba aizmugurējā nodalījuma sindroms.
Lai atvērtu visas lietas, ķerties pie diviem vai trim gareniskiem iegriezumiem apakšstilbā, kuru garums ir 15 cm. Ja nepieciešams, fascijas iegriezums var būt Z-veida.
Ja pēc dažām minūtēm pēdas asinsrite nav uzlabojusies, tad mediālais griezums tiek padziļināts, un ar šķērēm tiek atvērts korpuss, kas atrodas aizmugurē. Šīs fascijas griezumu neveic ar skalpeli, jo tas var sabojāt stilba kaula aizmugurējo artēriju un stilba kaula nervu.
Fascijas griezums paliek atvērts. Ja iespējams, brūce uz ādas tiek šūta bez sasprindzinājuma. Ja šūšana nav iespējama, brūci atstāj vaļā zem pārsēja. Sekundārās šuves parasti ievieto pēc 5 dienām.
Pēdas operācijas tehnika
Šai darbībai nepieciešamas četras piekļuves. Gar 2. un 4. pleznas kaulu tiek veikti divi muguras iegriezumi, caur kuriem tiek atklātas četras atstarpes starp kauliem un pēdas centrālo apvalku. Vēl pāris iegriezumi tiek veikti sāniski un mediāli. Viņi atver lietas.
Operācijai, kas veikta pirms muskuļu audu nekrozes, ir augsta efektivitātes pakāpe. Trešajā dienā pēc dekompresijas pietūkums samazinās, kļūst iespējama brūču slēgšana. Ja dekompresijas laikā tika konstatēta muskuļu audu nekroze, tiek norādīts mirušās vietas noņemšana. Pēdējā saspiešana šajā gadījumā tiek aizkavēta par nedēļu.
Slimības prognoze
Prognozeslimība ir tieši atkarīga no savlaicīgas terapijas un pilnīgas ķirurģiskas iejaukšanās īstenošanas. Ja sāpes apstājas, parādās neiroloģiski traucējumi, tad tas, kā likums, norāda uz patoloģisku izmaiņu neatgriezeniskumu. Turpmāka nekrektomijas un citu procedūru īstenošana nespēj glābt ekstremitāti, ir norādīta tās amputācija. Lai situāciju nenovestu līdz galējībai, ieteicams laikus veikt visus pasākumus, kas ir vērsti uz nodalījuma sindroma attīstības novēršanu.
