Klostridiālās un neklostridiālās infekcijas ir piesaistījušas zinātnieku uzmanību visā pasaulē jau vairāk nekā gadsimtu. Anaerobu izraisītas slimības cilvēkiem ir grūti panesamas, un tās var izraisīt smagas komplikācijas un nāvi. Mūsdienu medicīnas literatūrā klostridiju infekcija tiek apzīmēta arī ar vairākiem citiem nosaukumiem. Ļaujiet mums sīkāk apsvērt, kāda veida patoloģisks stāvoklis tas ir.
Noteikumi un jēdzieni
Klostridiāla infekcija ir gāzu gangrēna. Dažos avotos to sauc par gāzes flegmonu. Vēl viens izplatīts patoloģiskā stāvokļa nosaukums ir ļaundabīga tūska. Kopumā medicīnas literatūrā var atrast aptuveni 70 dažādus terminus, kas apzīmē vienu un to pašu stāvokli – Clostridium izraisītu infekcijas procesu. Šie mikroorganismi ir anaerobi un ļoti patogēni.
Klostridiālajai infekcijai suņiem, kaķiem, cilvēkiem raksturīga strauja norise. Slimību raksturo aktīvi nekrotiski procesi, kas ātri izplatās visā ķermenī. organiskie audisadalās, veidojot gāzveida atmosfēru. Pacients cieš no grūti panesamas vispārējas ķermeņa saindēšanās. Tajā pašā laikā klostridiju infekcija neizraisa tipiskam iekaisuma procesam raksturīgās parādības.
Vēsture un zinātne
Klostridiālās anaerobās infekcijas ir minētas zinātniskos darbos, kas nonākuši līdz mūsdienām no seniem laikiem. Pat Galens, Hipokrāts zināja par šo parādību. Informācija par viņu atrodama arī Ambruāza Parē darbos. 1854. gadā tika formulēts pirmais klasiskais slimības apraksts. Tās autors zinātnieks Pirogovs lietoja terminu "mefītiskā gangrēna". Darbs pie apraksta tika veikts Krimas militārās kampaņas laikā. Tā kā tajā brīdī klostridijas infekcija ķirurģijā bija diezgan izplatīta parādība, Pirogovs savā nozīmīgajā darbā pie ķirurģiskās aprūpes laukā ņēma vērā patoloģisko stāvokli.
Klasiskajā patoloģijas aprakstā ir atsauces uz pirmajām pazīmēm, kas ļauj aizdomāties, ka sākas anaeroba slimība. Akūts serozs process, kā atzīmēja Pirogovs, strutains infiltrāts izraisa zemādas krepītu. Šī parādība liecina, ka patoloģijas gaita ir mainījusies, ir sākusies gangrēna stadija.
Parādības nianses
Pētot klostridiju anaerobās infekcijas, Pattol, Velsa 1892. gadā, noteica, kura mikroskopiskā dzīvības forma izraisa patoloģisku stāvokli. Tika konstatēts, ka cēlonis ir Clostridia no Perfringens ģints. No statistikas ir zināms, ka šī slimība notiek ārpus karadarbībassalīdzinoši reti. Lielākoties statistikas bāze par klostridiju infekcijām uzkrāta karadarbības laikā. Izdzīvošanas rādītājs un gadījumu gaitas nianses dažādos periodos ievērojami atšķiras. Tas saistīts ar medicīniskā atbalsta gaitu, cietušo evakuācijas nosacījumiem, kā arī profilakses niansēm. Vidēji klostridiju infekcijas biežums svārstās no 0,5 līdz 15%. Nāves iespējamība tiek lēsta 15-20%.
No medicīnas vēstures ir zināms, ka 1938. gadā militārās kampaņas laikā pie Khasan ezera klostridiju infekcija radās 1,5% upuru. Līdzīgi skaitļi (par vienu desmito daļu mazāk) bija raksturīgi kaujām pie Khalkhin Gol upes. Vēl retāk bija padomju un somu spēku kauju laikā - aptuveni 1,25%.
Infekcija un ārstēšana
Kā liecina prakse, zarnu, ekstremitāšu un citu orgānu klostridiju infekcijas veidošanās iespējamība lielā mērā ir atkarīga no ievainoto primārās medicīniskās palīdzības kvalitātes un ātruma. Ir zināms, ka Otrā pasaules kara laikā starp tiem amerikāņu karavīriem, kuri pirmajās 24 stundās pēc brūces saņemšanas nonāca lauka slimnīcas ķirurģijas nodaļā, saslimstības līmenis tika lēsts 8% apmērā. Francijas karaspēkam, kas operēja ar ievainotajām personām notikuma pirmajās 48 stundās, risks bija 13%. Sagūstīto vācu karavīru vidū šis skaitlis bija vairāk nekā puse upuru – aptuveni 51%. Šī atšķirība skaidrojama ar to, ka kvalificēta palīdzība karagūstekņiem tika sniegta tikai 3-4 dienas pēc tamgūt savainojumus.
Ir zināms, ka padomju jūrnieku vidū klostridiju infekcija attīstījās tikai tad, ja pacienti no desanta tika uzņemti operācijā.
Lokalizācija un nianses
Pēc uzkrātās informācijas ilgā novērošanas periodā ķirurģijā klostridiju anaerobā infekcija biežāk tiek novērota, ja brūce saņemta kāju rajonā. Tiek lēsts, ka šādu bojājumu sastopamība ir 58-77%. Riski ir lielāki, ja šautas brūces un apakšstilba dēļ tiek lauzts gurns. Pirmais brūces variants veido līdz 46% no visiem reģistrētajiem gadījumiem, otrais - aptuveni 35%. 1943. gadā tika apkopota statistika, no kuras izrietēja, ka aptuveni 55,3% gadījumu izraisīja ložu brūces. Ievērojami lielāks risks saslimt ar aplūkojamo stāvokli, ievainojot ar šrapneļiem - līdz pat 83% pacientu saskārās ar patoloģisku procesu.
Kategorijas un veidi
Ņemot vērā augsto mirstības līmeni nesavlaicīgas medicīniskās palīdzības dēļ, aprakstītais patoloģiskais stāvoklis piesaistīja dažādu zināšanu jomu un īpaši ķirurģijas zinātnieku uzmanību. Anaerobo klostridiju infekciju, kā tika noskaidrots, veido klostridijs, kas spēj radīt sporas. Tās ir grampozitīvas patoloģiskas dzīvības formas. Noskaidrojot slimības etioloģijas un patoloģijas nianses, atklājās, ka kopumā ir ap 90 veidu bīstamo mikroorganismu. Starp tiem tika atrastas četras formas, kas ir biežāk nekā citas. Pēc Kuzina teiktā, tie ir histolyticum, septicum, edematiens, perfringens. Viņitika dots koda nosaukums "Četru grupa".
Perfringens ļāva konstatēt sešas mikrofloras šķirnes, kas veido 12 toksiskus savienojumus, fermentus. Viens no toksīniem ir neirolītisks, hemolītisks līdzeklis, kam ir izteiktas nekrotiskās īpašības. Tieši viņam ir visspēcīgākā ietekme uz klostridiju infekcijas veidošanos.
4 veidi ir identificēti tūskas gadījumā, radot 8 bīstamas vielas. Viskaitīgākā ir kapilārā inde, kas maina asinsvadu sieniņu caurlaidību. Tas izraisa muskuļu šķiedru pietūkumu, šķiedras zem ādas.
Septicum ir divu veidu, veido četras vai vairāk indes, toksiskas asinīm. Tie izraisa strauji augošu tūsku, muskuļi un šķiedras ir piesātinātas ar serozi-hemorāģisku vielu.
Histolyticum rada trīs bīstamas vielas, kas kausē muskuļu audus. Tas pārvērš šūnas amorfā želejas masā.
Patogēnu pazīmes
Klostridiālās infekcijas ārstēšana ir sarežģīta, jo anaerobās dzīvības formas parasti atrodas cilvēku un dzīvnieku zarnu traktā. Lielākoties tas ir raksturīgs zālēdājiem. Tie iekļūst zemē ar zarnu izdalījumiem. Ir konstatēts, ka vispārēji, lokāli faktori var izraisīt infekciju.
Apsverot cēloņus, vispirms jāpievērš uzmanība brūcēm: lauskas un lodes ar lielu varbūtības pakāpi noved pie šādas komplikācijas. Šis faktors tiek uzskatīts par lokālu. Ir liela inficēšanās iespējamība, ja tiek ievainota, kopš mūsdienulādiņi, trāpot mērķim, izraisa daudzus nekrotiskus perēkļus. Turklāt vietējie faktori ir aklas brūces, kurās nokrita zeme, kā arī brūces, kurās tika pārkāpta iegurņa kaulu, apakšstilba un augšstilba integritāte.
Tā kā attiecīgā slimība ir raksturīga ne tikai cilvēkiem, bet arī dzīvniekiem, zinātnieki apsvēra arī kaķu un suņu klostridiju infekcijas cēloņus. Ir konstatēts, ka slimība bieži tiek novērota uz traumu fona. Lielāka varbūtība ar augsnes piesārņojumu. Dzīvnieks var gūt savainojumus dažādu faktoru dēļ, tostarp negadījumā, kurā iesaistīts transportlīdzeklis.
Par faktoriem: nepārtraukta apsvēršana
Statistika liecina, ka saslimstība ar klostridiju infekciju ir tieši saistīta ar medicīniskās palīdzības kvalitāti. Jo sliktāk tika veikta apstrāde, jo vairāk defektu tika konstatēts, jo augstāki riski. Anaerobās infekcijas, visticamāk, attīstīsies, ja medicīniskā palīdzība tiek aizkavēta.
No izplatītākajiem faktoriem, kas var izraisīt patoloģisku stāvokli, ir liels asins zudums un šoks. Turklāt inficēšanās iespējamība ir lielāka, ja cilvēks ir badā vai pārāk noguris, organismā trūkst vitamīnu. Vispārējai hipotermijai var būt nozīme.
Klostridiālās infekcijas iespējamība ir ārkārtīgi augsta, ja organismā jau ir nekrotiskas audu zonas. Riski ir lielāki, ja samazinās audu oksidēšanās un reģenerācijas potenciāls. Pētījumi, kas to apstiprināja, tika organizēti 1991. gadā.
Klostridijas var pastāvēt simbiozē araerobās dzīvības formas un citi infekcijas patogēni, kuru dēļ palielinās virulence, un procesa gaita kļūst grūtāka. Skābekļa uzsūkšanās ar aerobiem rada komfortablus apstākļus anaerobām dzīvības formām, infekcija aktīvi izplatās ar asins un limfas plūsmu, kā arī kontakta ceļā. Toksiskas saindēšanās dēļ mazajos asinsvados ir spazmas un stāze. Stāvoklis pakāpeniski progresē līdz paralīzei, palielinot organisko struktūru anēmizāciju.
Kategorijas un plūsma
1962. gadā tika ierosināts visus gadījumus iedalīt divos veidos: celulīts un miozīts, ko pavada nekroze. 1951. gadā Krievijā tika izstrādāta cita klasifikācija - tā bija viņa, kas nesen tika izmantota. Šī sistēma tika veidota, ņemot vērā progresa ātrumu, klīnisko ainu un lietas anatomiskās nianses. Visas situācijas tika sadalītas tūlītējās, ātrās, lēnās. Katrs no tiem attiecas uz gāzes, tūsku vai jauktu formu. Tika ņemts vērā, ka process var būt virspusējs vai dziļš.
Zināms, ka ar momentānu formu nopietnas komplikācijas veidojas pāris stundas pēc brūces saņemšanas. Pēc dienas vai divām nāve ir iespējama. Strauji progresējot slimībai, pirmie klostridiju infekcijas simptomi (zarnās, ekstremitātēs vai citās vietās) parādās 2-3 dienas pēc brūces saņemšanas. Bez atbilstošas palīdzības pacients mirst 4-6 dienu laikā. Lēnām progresam 5.-6.dienā var redzēt pirmās patoloģijas izpausmes, un līdz trešās nedēļas beigām iespējama nāve.
Simptomu nianses
Pirmie klostridiju infekcijas simptomi ir uzbudinājums, tieksme uz runīgumu un pacienta bažas. Pulss kļūst biežs (120 sitieni minūtē un vairāk), ir drudzis līdz 39 grādiem.
Viena no galvenajām slimības pazīmēm, kas parādās gandrīz uzreiz un pastāvīgi traucē – sāpes brūces apvidū. Narkotiskie pretsāpju līdzekļi nepalīdz. Sajūtas tiek raksturotas kā plīšanas, daži sūdzas par intensīvu spiedienu zem pārsēja. Lai kontrolētu tūskas izplatību, ir ierosināts izmantot zīda pavedienu, lai sasietu skarto zonu. Pamatojoties uz vītnes ievietošanu, ir iespējams noteikt, cik lielā mērā stāvoklis progresē. Mūsdienās šī metode netiek praktizēta, jo simptoms, kā konstatēts, ir raksturīgs ne tikai klostridiju infekcijai, bet arī lūzumiem. Turklāt šī ir diezgan lēna diagnostikas metode, kas nozīmē, ka tiek tērēts vērtīgais laiks.
Klostridiālās infekcijas attīstības sākumā izpaužas vispārējas organisma saindēšanās pazīmes. Pārbaudot bojājumus, tiek konstatēts krepīts, specifiska skaņa. Vēlīnā stadijā eritrocītu hemodialīze var izraisīt subicterisko sklēru. Smagu saindēšanos pavada eiforisks stāvoklis un izmaiņas sejā, ko medicīnā apraksta kā izbalēšanu hyppocratica.
Izpausmes un specifika
Pārbaudot traumas zonu, var redzēt daudzkrāsainus plankumus. Tas arī norāda uz klostridiju infekcijas attīstību. Plankumi ir izskaidrojami ar hemorāģisko impregnēšanu, un tonis ir atkarīgs no sadalīšanās procesu gaitas. Pamatojoties uz plankumu nokrāsām, stāvoklis tiek novērtēts kā brūns, zils,bronzas flegmons. Tiek ņemts vērā, ka ievainotās vietas izskatu lielā mērā nosaka bojājumu mērījumi. Ja brūce ir maza, izdalījumi parasti ir neliela apjoma, asiņaini, dažreiz putojoši. Ar lielām brūcēm muskuļu audi atgādina vasku, laika gaitā tie iegūst vārītas gaļas pelēko nokrāsu. Ar spēcīgu ādu, fasciju defektiem, pietūkušais muskulis var izvirzīties virs brūces virsmas.
Jebkurā formā inficēšanos ar Clostridium pavada pelēcīga pārklājuma veidošanās. Slimie audi pēc izskata ir nedzīvi, muskuļi ir blāvā krāsā, trausli, neelastīgi. Pārbaudē atklājas asiņošana šajā rajonā.
Statusa atjauninājums
Diezgan precīzs diagnozes veids ir rentgens. Instrumentālā izmeklēšana palīdz noteikt nelielus gāzes veidojumus, kurus nevar noteikt ar palpāciju, perkusiju. Turklāt tieši ar rentgena palīdzību stāvokli var noskaidrot, ja ir pseidopolipi. Ar klostridiju infekciju šāda komplikācija ne vienmēr tiek novērota, un citos veidos, izņemot rentgena starus, tā netiek atklāta.
Bakterioloģiskā analīze var parādīt rupju stieņu pārpilnību muskuļu audos. Pētījuma precizitātei ir nepieciešams ņemt paraugus vidē bez skābekļa.
Bakterioskopija, kas izstrādāta 1988. gadā, var noteikt klostridiju infekciju tikai 40 minūtēs.
Ko darīt?
Anaerobās infekcijas terapeitiskajam kursam ir jābūt visaptverošam. Galvenais elements ir steidzama operācija. Konservatīvā ārstēšana 100% gadījumu noved pieletāls iznākums. Ķirurga galvenais uzdevums ir novērst patoloģiskās mikrofloras dzīvības aktivitāti, novērst slimības izraisītās nobīdes. Turklāt ārstēšanas kursa ietvaros nepieciešams palielināt pacienta rezistenci pret mikrofloru.
Operācijas laikā tiek veikti svītru iegriezumi, tiek atvērti fascijas apvalki. Zināms, ka Otrā pasaules kara laikā šādi griezumi tika veikti 37% gadījumu, un līdz 8% pacientu tika veikta citu audu izgriešanas procedūra. Ar infekcijas procesa izplatīšanos nepieciešama ekstremitāšu amputācija, disartikulācija. Amputācija ir indicēta, ja ir skarts galvenais asinsvads, lūzumu pavada nopietni integritātes pārkāpumi, saudzējošas iejaukšanās nav uzrādījušas efektu. Turklāt amputācijas indikācija ir totāla brūce, aktīva procesa izplatīšanās, kas apdraud rumpi. Apmēram 45% Otrā pasaules kara laikā ievainoto izdzīvoja pēc amputācijas. Līdz 37% gadījumu notika nāves dienā vai dienu iepriekš.
Ārstēšanas nianses
Operācija uz klostridiju infekcijas fona jāpabeidz ar vaļēju tamponādi. Jāizmanto kālija permanganāts un ūdeņraža peroksīds. Brūce jāatver pēc iespējas plašāk. Mīkstie audi ir bagātīgi jāapstrādā ar pretmikrobu līdzekļiem un jānovērš jebkāda skartās ekstremitātes kustība. Vislabākie rezultāti tiek novēroti, nepārtraukti injicējot klindamicīnu muskuļos. Procedūru biežums ir ik pēc 8 stundām. Devas - 0,3-0,6 g Tāpat pacientam katru dienu jāsaņem 1 g metronidazola. Ir iespējams lietot rezerves antibiotikas: doksiciklīnu, karbapenēmu, cefoksitīnu.
Nesen hiperbariskā skābekļa terapija ir sevi pierādījusi klostridiju infekciju gadījumā. Pieeja tiek izmantota stingri kā kompleksas ārstēšanas elements. To izvēlas, jo hiperoksijai piemīt antibakteriāla iedarbība. Tas ir norādīts, ja viena no klīniskajām izpausmēm ir hipoksija.
Kā novērst?
Klostridiālās infekcijas profilakse ietver savlaicīgu palīdzības sniegšanu pacientam ar hemorāģisko šoku, traumatisku. Ķirurģiskai iejaukšanās ir jābūt agrīnai, dažos gadījumos radikālai, ja risks ir augsts. Svarīgi gāzu gangrēnas profilakses aspekti ir atbildīga skartās ekstremitātes imobilizācija un atbilstoša pretmikrobu līdzekļu lietošana.
