Legionella ir baktēriju ģints, kas pieaugušajiem var izraisīt smagu pneimoniju un alveolītu. Pirmā reģistrētā epidēmija aizsākās 1976. gadā, kad no smagas pneimonijas Filadelfijā nomira 35 veterāni starp 4400 amerikāņu leģiona kongresa dalībniekiem. Kopumā saslima 221 cilvēks, un mirstība no šīs slimības bija 15,4%. Tā ir legioneloze. Riketsiologi Makdeits un Šepards mēģināja noskaidrot visu par šīs slimības cēloņiem, simptomiem un ārstēšanu. Un pēc 6 mēnešiem no slimības uzliesmojuma brīža patogēns tika identificēts un tika veikti pasākumi, lai to apkarotu.
Patogēna mikrobioloģiskais raksturojums
Kā zinātnieki vēlāk noskaidroja, izraisītājs ir baktērija Legionella pneumophila. Tas pieder pie anaerobu kategorijas, kas var pastāvēt vidē bez skābekļa. Tas neveido sporas un kapsulas, mikrobam nav spēcīgas šūnu sienas un tas pieder pie gramnegatīvām sugām. Tajā pašā laikā tā vielmaiņas defekti liek meklēt izdzīvošanas veidus, kas saistīti arcilvēka dzīvība.
Pirmkārt, legionellas ir intracelulārs parazīts, kur tas ir labi aizsargāts no imūnsistēmas. Otrkārt, legionellas “gaida” cilvēku viņam negaidītās vietās, kur viņam ir ērti - dušā, baseinā, telpās un automašīnās, kas aprīkotas ar gaisa kondicionēšanas ierīcēm. Siltais ūdens un metāla caurules ļauj baktērijām vairoties. Viņi arī aktīvi sadzīvo ar zilaļģēm siltos rezervuāros un caurulēs ar siltu ūdeni. Šī iemesla dēļ aptuveni 16% no visām pneimonijām ir saistītas ar vienu vai vairākām legionellas sugām.
Kopā ir aptuveni 50 šīs ģints baktēriju celmi, kas pieder Legionella ģints pneimotropo organismu tasonomiskajai sērijai. Tie arī provocē legionelozi (vai leģionāru slimību), kuras cēloņi, simptomi un kompetentās ārstēšanas shēmas jau ir zināmas. Tagad ir pietiekami daudz informācijas par infekcijas izplatību, patogēna mijiedarbības iezīmēm ar ķermeni, kā arī slimības attīstību. Tas arī ļauj mēģināt samazināt mirstību no legionellas pneimonijas un alveolīta.
Biežuma un izplatīšanas pazīmes
Ar tādu slimību kā legioneloze simptomi un stāvokļa smagums ir atkarīgi no paša organisma īpašībām. Pie pietiekami efektīvas imūnās aizsardzības cilvēks pat ar atkārtotu kontaktu var nesaslimt. Tomēr, samazinoties tā funkcijām, daudzkārt palielinās infekcijas iespējamībapalielinās. Turklāt pacientiem ar imūndeficītu, tostarp HIV infekcijas izraisītiem, legionelozes simptomi ir daudz izteiktāki, un slimības periods ir ilgāks.
Baktērija nonāk organismā caur elpošanas sistēmu un caur brūcēm. Pirmais veids ir elpošanas samazināšanās. Iespēja izplatīt legionellu ar ūdens pilieniem nodrošina tās epidemioloģiskās īpašības. Būtībā visi cilvēki no komandas, kas strādā vienā telpā, saslimst, ja viņu imunitāte ir pazemināta. Kontakta ceļš ir retāks, lai gan tas nav izslēgts. Šajā gadījumā legionelozes simptomi parādās lokāli, tas ir, brūces vai ādas bojājuma zonā, un sistēmiski - intoksikācijas pazīmes.
Saslimstības modeļi ir saistīti ne tikai ar imunitātes, bet arī ar cilvēku grupas vecuma īpatnībām. Noskaidrots, ka biežāk un smagāk slimo vīrieši vecumā no 40 gadiem. Sievietes un bērni slimo retāk. Šī funkcija ļauj atšķirt legionellas pneimoniju no mikoplazmas. Mikoplazmas biežāk skar jauniešus neatkarīgi no dzimuma.
Legionella infekcijas klīniskā gaita
Ar tādu slimību kā legioneloze simptomi neparādās no sākotnējās saskarsmes brīža, bet gan pēc inkubācijas perioda. Tam vajadzētu ilgt apmēram 2-10 dienas: noteiktā laika periodā legionellas vairojas organismā, bet patoloģisko procesu aktivitāte ir zema, kas izraisa nelielas (subklīniskas) pazīmes. Infekcija notiek vai nu pa vieglu ceļu, kam raksturīgs gripai līdzīgs sindroms, vai arī kā pneimonijas veids ar smaguelpceļu bojājumi.
Pirmais legionelozes veids ir saistīts ar labām organisma aizsargspējām. Saskaroties ar infekciju, attīstās akūta respiratorā legioneloze atbilstoši bronhīta veidam. Šāda veida klīnisko kursu sauc par Pontiac drudzi. Otrs slimības gaitas veids ir legionellas pneimonija. Tas ir smagāks un ar augstu mirstības līmeni.
Ir vērts atzīmēt, ka Pontiaka drudzis ir ne mazāk nopietna slimība, tā ir tikai mazāk bīstama legioneloze. Leģionāru slimība (slimības simptomi ir identiski citu netipisku pneimoniju simptomiem) ir smagas legionellas pneimonijas izpausme, kas bieži noved pie slimā cilvēka nāves.
Klasifikācijā vērts izcelt arī legionelozi, kuras simptomi ir vissmagākie. Tas ir alveolīts - smagāka pneimonijas forma, kas palielina ķermeņa intoksikāciju un samazina atveseļošanās iespējamību. Tāpat ir vērts izcelt divas legionelozes formas atkarībā no rašanās vietas. Tā ir nozokomiāla legioneloze un sporādiska, tas ir, ārpus slimnīcas. Nozokomiālās legionelozes diagnoze ir spēkā tikai tad, ja klīniskās pazīmes parādās 2 vai vairāk dienas pēc uzņemšanas stacionārā.
Pontiac drudža simptomu raksturojums
Pontiaka drudzis ir vieglas slimības, kas pazīstama kā legioneloze, piemērs. Šāda veida legionelozes simptomi atgādina gripu vai smagu paragripu: pacients ir noraizējies par augstutemperatūra (38-39 grādi), kas parādās aptuveni 36 stundas pēc sākotnējās saskares ar infekciju. Attīstās arī intensīvi muskuļu un galvassāpes, sākas sauss klepus. Reizēm, īpaši ar drudzi virs 38 grādiem, attīstās vemšana.
Uz temperatūras paaugstināšanās fona satraucoši ir pavadošie simptomi: slāpes, sausa mute, samazināts urīna daudzums. Parādās arī sāpes krūtīs, lai gan šis simptoms ir vairāk saistīts ar legionellas pneimoniju, kas ietekmē pleiru, nevis ar Pontiac drudzi. Reizēm uz intoksikācijas fona parādās fotofobija, traucēta domāšana un koncentrēšanās spējas, lai gan pēc atveseļošanās, kā likums, nav neiroloģisku komplikāciju.
Zīmīgi, kā izpaužas legioneloze: simptomi nav uzreiz pamanāmi, kā arī pirmās saskares laiks ar infekciju. Un, tiklīdz organismā ir uzkrājies pietiekami daudz patogēnu, tie parādās. Pacientam šķiet, ka visas klīniskās pazīmes parādījās bez priekšgājējiem, tas ir, uz pilnīgas veselības fona. Tas ievieš savas korekcijas un var kļūt par pamatu nepamatotai meningīta diagnozei, jo arī šī slimība sākas kā gripa.
Legionellas pneimonijas simptomi
Daudzi legionelozes, leģionāru slimības simptomi parādās jau iepriekš, pirms izpausmes, jo uz imunoloģisko traucējumu fona inkubācijas periods var ilgt līdz 3 nedēļām. Šo periodu sauc par prodromālo periodu, un tas izpaužas ar kopīgām pazīmēm: neliela drudža klātbūtne,vājums muskuļos, svīšana un elpas trūkums ar nelielu slodzi, klepus. Tomēr visbiežāk inkubācijas periods ir tikai 2-10 dienas. Tad visi simptomi parādās bez prodroma perioda, tas ir, arī uz pilnīgas veselības fona, kā Pontiaka drudža gadījumā.
Ar tādu slimību kā legionellas pneimonija (legionellas) simptomi un to īpašības vairs nav atkarīgas no pacienta imunoloģiskās reaktivitātes un fiziskās izturības. Slimība ir smaga un var izraisīt nāvi. Sākotnēji parādās drudzis ap + 39-40 grādiem, kas var nebūt vispār, ja pacients ir slims ar imūndeficītu, kas saistīts ar HIV vai citostatisko terapiju. Ar drudzi nekavējoties parādās klepus un smaguma sajūta krūtīs. Sākotnēji klepus ir tikai sauss, un krēpas neizdalās.
Tajā pašā laikā sāpes krūtīs sāk traucēt gandrīz nekavējoties, jo infekcija (legionella) izraisa fibrīna izsvīduma parādīšanos pleiras dobumā un alveolās. Tāpēc visas legionelozes ir bīstamas: simptomi, diagnoze, ārstēšana un prognozes arī tāpēc ir apšaubāmas. Kopā ar šīm slimības pazīmēm pacientam attīstās elpas trūkums, infekciozi toksisks šoks, respiratorā alkaloze, kas pastiprina galvenos simptomus un samazina organisma atjaunošanās spējas.
Leģionelozes diagnozes kopīgās pazīmes
Ar tādu infekciju kā legioneloze diagnosticēšanai un ārstēšanai ir savas grūtības. Pirmkārt, bez hromatogrāfijas vai ELISA iekārtas ir gandrīz neiespējami ticami noteikt patogēnu. Otrkārt, pat ar tās klātbūtni legionellas izdalīšana no krēpām ir sarežģīta. Treškārt, bez iespējas ticami noteikt baktēriju, kas izraisīja slimību, ārsts ir spiests izmantot beta-laktāma antibiotikas kā empīrisku pretmikrobu terapiju.
Legionellas ir izturīgas pret lielāko daļu beta laktāmu, pateicoties tās intracelulārai atrašanās vietai organismā. Tas arī samazina imunitātes efektivitāti cīņā pret infekciju un palielina toksīnu daudzumu, kam ir sistēmiski kaitīga iedarbība. Tāpēc diagnozei jābūt pēc iespējas ātrākai. Ja nav iespējas laboratoriski apstiprināt legionellu patogēnu, ārsts ir spiests nozīmēt empīrisku ārstēšanas shēmu, izmantojot makrolīdu vai fluorhinolonu antibiotikas.
Legionellas pneimonijas fiziskā diagnoze
Slimību uzreiz atpazīt praktiski nav iespējams, jo tās biežums ir salīdzinoši zems. Turklāt sākuma periodā ir aptuveni 10 infekcijas, kas līdzinās legionelozei. Šī iemesla dēļ legionelozes simptomi un ārstēšana sākas ar empīrisku shēmu - divu vai vairāku plaša spektra antibiotiku iecelšanu ar maksimālu mikroorganismu ģinšu pārklājumu. Šeit tiek veikta arī fiziskā diagnoze, pamatojoties uz datu novērtējumu, ko var iegūt, veicot vienkāršu pacienta pārbaudi.
Pirmais legionelozes kritērijs ir drudzis, lai gan tas nav specifisks. Pirmajā saskarsmē ar pacientu uzkrītoša ir strauji progresējoša pašsajūtas pasliktināšanās un elpas trūkuma palielināšanās, dažkārt pat līdz 40 elpas minūtē. Uzreiz traucē klepus bez krēpām. Pacients dziļi elpo, bet vēlāk sāk saudzēt krūtis, jo attīstās pleirīts. Ar legionelozi pleirīts attīstās ātrāk nekā pneimokoku izraisītas pneimonijas gadījumā.
Legionelozes auskultācijas raksturojums
Arī fiziska pazīme ir auskultācijas izmaiņu klātbūtne. Sēkšana ietekmē lielas plaušu zonas, bieži vien visu daivu. Turklāt, ja legionelozi novērtē tikai mehāniski, cēloņi, simptomi, diagnostika un ārstēšana būs skaidrāki. Lieta ir šāda: galvenokārt tiek ietekmētas apakšējās daivas, un biežāk viena no tām. Pa kreisi - sakarā ar to, ka tā lobārais bronhs ir šaurs un atzarojas no galvenā bronha leņķī, tas cieš retāk. Labajai apakšējai daivai ir raksturīgs plats un īss daivas bronhs, kas stiepjas gandrīz taisni no galvenā bronha. Šeit piesārņotāji iekļūst biežāk nekā apakšējā kreisajā daivā, lai gan tā ir tikai statistika un nevar būt absolūts noteikums.
Fiziskā apskate atklāj krepītu. Tas biežāk ir divpusējs, kas notiek reti. Tas ir jānošķir no sastrēguma, mitriem, maziem burbuļojošiem rēciņiem, kas tiek dzirdami hroniskas sirds mazspējas gadījumā ar šķidruma aiztures pazīmēm plaušās. Tomēr diagnostiku nevar balstīt tikai uz fiziskiem datiem. To nepieciešams papildināt ar instrumentāliem un laboratoriskiem pētījumiem.
Pneimonijas instrumentālā diagnostika
Divas visvērtīgākās attēlveidošanas metodes ir bronhoskopija un radiogrāfija. Biežāk ir pieejama otrā metode, kas ļauj iegūtkrūškurvja audu attēls, ieskaitot iekaisušās vietas. Uz rentgenogrammas frontālajā projekcijā ir pamanāma diezgan liela fokusa ēna, kas nepārprotami neatbilst pēc auskultācijas gaidāmā fokusa izmēram.
Attēlā šīs iekaisuma vietas ir plašākas, dažkārt tās ir vairākas vai arī tās saplūst savā starpā. Retāk pleiras fibrīna pārklājumi tiek novēroti legionellu iekaisuma vietas zonā. Tajā pašā laikā stadijā, kad rentgenogrāfija jau apstiprinājusi, ka pacientam ir plaušu audu iekaisums, ārsts var vēl nepieņemt legionellu klātbūtni.
Bronhoskopija ir mazāk vērtīga metode, lai gan tai joprojām ir zināma nozīme. Tas ir svarīgi diferenciāldiagnozei. Ar tās palīdzību ir pieļaujams veikt bronhoalveolāru skalošanu un izdalīt mikrobu, kas izraisījis pneimoniju. Protams, bronhoskopijai ir dažas kontrindikācijas, viena no tām ir pacienta stāvokļa smagums.
Laboratoriskās diagnostikas metodes
Zelta standarts infekcijas slimību diagnosticēšanai ir bakterioskopija, baktērijas izolēšana un kultivēšana. Ar metodes palīdzību tiek pierādīts, ka patogēnais mikrobs eksistē cilvēka organismā un tā pašreizējais stāvoklis ir saistīts ar to. Bet legionelozes gadījumā bakterioskopija praktiski nav iespējama, jo kopā ar legionellām uztriepē nonāk arī citi organismi, kas vai nu paši no sevis var izraisīt pneimoniju, vai arī pasliktināt tās gaitu. Tāpēc biežāk izmanto hromatogrāfiju un enzīmu imūntestu.
Ārstēšanalegionellas pneimonija un Pontiaka drudzis
Esošie Veselības ministrijas protokoli un pulmonoloģijas klīniskās vadlīnijas norāda, ka bronhīts un pneimonija jāārstē ar divu veidu plaša spektra pretmikrobu līdzekļiem. Viens no tiem ir aminopenicilīns vai cefalosporīns. Otrs antibiotiku veids ir makrolīdi. Pirmā nozīme ir pamatota ar pavadošās mikrofloras klātbūtnes iespējamību, savukārt makrolīdi ir aktīvi pret legionellu.
Tiek uzskatīts, ka papildus makrolīdiem ("Midekamicīns", "Azitromicīns", "Eritromicīns", "Klaritromicīns") pret legionellu iedarbojas arī fluorhinoloni ar rifampicīnu. No fluorhinoloniem priekšroka tiek dota ciprofloksacīnam, ofloksacīnam, moksifloksacīnam, gatifloksacīnam, levofloksacīnam. Reizēm var lietot "Rifampicīnu" un "Doksiciklīnu". Tiek nozīmēta šāda zāļu kombinācija:
- beta-laktāma grupas pārstāvis kā empīriskās shēmas elements - "Ceftriaksons" 1 grams intramuskulāri divas reizes dienā pēc 12 stundām;
- orālais makrolīds (Azitromicīns 500 vienreiz dienā vai eritromicīns 500 6 reizes dienā, vai klaritromicīns 500 divas reizes dienā, vai midekamicīns 400 3–4 reizes dienā);
- fluorhinoloni, ja abas iepriekšējās zāļu grupas ir neefektīvas ("Ciprofloxacin 400" intravenozi 2-3 reizes dienā, "Levofloxacin 500" iekšķīgi vienu reizi dienā, "Moxifloxacin 400" vienu reizi dienā).
Kā redzat, pirmās rindas zāles irmakrolīdi. Taču, ņemot vērā to, ka tie tikai nomāc baktērijas vitālo aktivitāti, atstājot to dzīvu (bakteriostatiskie līdzekļi), tad, ja ir aizdomas par legionelozi vai citu netipisku pneimoniju, ieteicams lietot fluorhinolonus. Makrolīdi tikai lielās devās, un tikai daži no tiem (Midekamicīns un Roksitromicīns) spēj radīt baktericīdu iedarbību. Pat tad, ja tiek nozīmēta sabalansēta un kompetenta pretmikrobu terapijas shēma, pacientam ir nepieciešams mehāniskās ventilācijas atbalsts, kā arī infūzijas terapija, lai novērstu toksisko šoku.
Bieži vien šāda ārstēšana tiek veikta intensīvās terapijas nodaļā, kur pacients uzturas 3-5 dienas, līdz stāvoklis stabilizējas. Pēc tam ārstēšanu veic infekcijas slimību nodaļā vai pulmonoloģijā. Turklāt atveseļošanās nekorelē ar radiogrāfijas rezultātiem: infiltratīvas ēnas uz attēliem saglabājas apmēram mēnesi vai ilgāk. Un visa legionellas pneimonijas ārstēšana ilgst apmēram 20 dienas vai ilgāk. Pēc izrakstīšanas pacients būs jānovēro arī ambulatorā, 4 reizes gadā apmeklējot vietējo terapeitu.
