Starptautiskais normalizētais koeficients (INR) ir izvēles tests pacientiem, kuri lieto K vitamīna antagonistus. To izmanto, lai noteiktu asiņošanas vai asinsreces stāvokļa risku. Pašlaik visā pasaulē tiek izmantotas īpašas ierīces, lai noteiktu starptautisko normalizēto attiecību.
Protrombīna laiks
Perorālais antikoagulants varfarīns (saukts arī par kumadīnu) ir K vitamīna antagonists, ko plaši izmanto vēnu trombozes profilaksei. Tas inhibē II, IX, VII un X koagulācijas faktoru posttranslācijas karboksilāciju, kas samazina to spēju mijiedarboties ar fosfolipīdu membrānām. Varfarīna sasniegtā antikoagulācijas pakāpe tiek kontrolēta ar vispārēju koagulācijas testu, kas pazīstams kā protrombīna laiks (PTT). To veic uz citrāta plazmas. Tiek uzsākta PTVpievienojot audu faktoru kopā ar fosfolipīdiem un kalcija hlorīdu. Šo kombināciju sauc par tromboplastīnu.
Jēdziens un nozīme
Starptautiskā normalizētā attiecība tika ieviesta, lai mēģinātu standartizēt PTV. Sākotnējā izpausmē protrombīna laiks bija ļoti mainīgs, jo dažādi tromboplastīni nebija standartizēti un iegūti no daudziem dažādiem avotiem. INR nav mērvienību (tā ir attiecība), un to nosaka ar precizitāti līdz vienai zīmei aiz komata. Pirmais solis tā aprēķinā ir PTT "normalizācija", salīdzinot to ar veselīgas pieaugušo populācijas protrombīna laika vidējo ģeometrisko vērtību. Otrajā posmā šī attiecība tiek paaugstināta līdz pakāpei, ko norāda Starptautiskais jutīguma indekss. Tā ir tromboplastīna reaģenta funkcija. Tiek izmantotas divas datu kopas, lai iegūtu MIC normāliem veseliem indivīdiem un pacientiem, kuri stabilizēti ar varfarīnu.
Starptautiskā jutības indeksa definīcija neietver pacientus, kuriem protrombīna laiks ir pagarināts, piemēram, smagas aknu slimības dēļ. Attiecības starp normāliem un varfarīna pacientiem nesniedz nekādas prognozes par saistību starp strādājošo tromboplastīna reaģentu un INR standartu aknu slimību gadījumā. Tā palielinātā vērtība pēdējā gadījumā nepasargā pacientus no dziļo vēnu trombozes.
Formula
Pacienti, kuri lieto iekšķīgiantikoagulantiem jākontrolē INR. Pasaules Veselības organizācija izmanto šādu starptautisko normalizēto attiecību formulu:
INR=pacienta PTT (protrombotiskais laiks) ÷ PTT kontrole.
PTV mēra plazmā. Tas nosaka sekunžu skaitu, kas nepieciešams, lai izveidotu trombu pietiekama kalcija un audu tromboplastīna klātbūtnē, aktivizējot koagulāciju, izmantojot ārējo ceļu. Starptautiskās normalizētās attiecības norma svārstās no 2 līdz 3. Tas var būt atkarīgs no pacienta īpašībām, blakusslimībām, uztura un citām zālēm. Novērojumi tiek veikti ik pēc 3-4 nedēļām trombozes centros, veselības aprūpes centros vai mājās.
Iespējamie paraugi
Ikdienas asinsreces testu var veikt medicīnas laboratorijā. Tas prasa augstus termiņus, tostarp asins paraugu ņemšanu, transportēšanu un apstrādi. Tāpēc tika izstrādāts Starptautiskais normalizētās attiecības tests, kas pazīstams arī kā "gultas" vai "tuvās patoloģijas" tests. To var veikt pacientiem, kuru priekšrocība ir īsāks apstrādes laiks un uzlabots klīniskais rezultāts. Aparāti starptautiskās normalizētās attiecības ekspress noteikšanai tiek izmantoti ārstu kabinetos, ilgtermiņa aprūpē, aptiekās un pacienta pašnovērošanai. Šo ierīču iespējamie ieguvumi ir ērtības, labāka apstrāde, bieža mērīšana un mazāks asiņošanas risks. Tomēr viņi mēdz pārvērtēt zemās vērtības un nenovērtētaugstas INR vērtības.
Pārbaudes pasūtījums
Standarta klīniskie un laboratorijas institūti (2017) ir ieteikuši paraugus starptautiskai normalizēto attiecību analīzei ņemt no venozajām asinīm. Tas jāsaņem mēģenē ar gaiši zilu augšdaļu, kurā ir antikoagulants. Būtībā tas ir 3,2% nātrija citrāta koncentrāts. Caurulei jābūt piepildītai līdz 90% no tās tilpuma. Pēc tam to vairākas reizes apgriež otrādi, lai pareizi sajauktu asinis ar antikoagulantu. Kopējais laiks starp paraugu ņemšanu un testēšanu nedrīkst pārsniegt 24 stundas.
Express metode. Funkcijas
Papildus laboratorijas pētījumiem ir atļauts izmantot starptautiskās normalizētās attiecības izteikto definīciju. Lai to izdarītu, kapilārās asinis no pirksta tiek uzklātas uz testa sloksnes vai kārtridžu. Vērtība tiek uzskatīta par pieņemamu, ja tā nepārsniedz plus vai mīnus 0,5 vienības salīdzinājumā ar laboratorijas rezultātu.
Kāda ir pārbaude
Pacientam šī pārbaude var būt nepieciešama, ja viņš lieto zāles, kas maina asins recekļu veidošanās veidu. Pretreces līdzekļi ir noderīgi, ja pacientam ir insulta risks. Ārstējošais ārsts izmanto INR, lai noskaidrotu, vai ir paredzētas pretreces zāles vai arī ir jāmaina deva. Tas arī palīdz diagnosticēt un pārvaldīt aknu slimības un asiņošanu.
Saistītie testi
Ja ārstējošais ārsts ir nobažījies par aknu darbību vai asiņošanas risku iekšāpacients var pasūtīt papildu pārbaudes:
- Trombocītu skaits.
- Protrombīna laiks.
- Pētījumi par daļēji aktivētu tromboplastīna laiku.
- Fibrīna D-dimērs.
- Fibrinogēna līmenis.
- Trombīna laiks.
Attiecīgā gadījumā
Norādes INR vērtības iegūšanai ir:
- Asiņošanas diatēze pacientiem ar asinsreces faktoru deficītu ārējā ceļā.
- Izkliedēta intravaskulāra koagulācija.
- Pamata paraugu ņemšana pirms antikoagulācijas sākšanas.
- Slimnieka efektivitātes un drošības uzraudzība "Varfarīna" ietekmē. Lai novērstu sirds trombu, priekškambaru fibrilācijas un venozās trombembolijas risku.
- Sintētiskās aknu darbības pārbaude un tās slimības beigu stadijas novērtēšanas modeļa aprēķināšana.
Iespējamā diagnoze
Starptautisko normalizēto attiecību parasti izmanto kā protrombīna laika surogātu. Tas palielinās šādos gadījumos:
- Antikoagulantu lietošana. "Varfarīns" inhibē no K vitamīna atkarīgo faktoru gamma-karboksilāciju. Pilnīga antikoagulanta iedarbība izpaužas nedēļas laikā pēc "Varfarīna" lietošanas. Citu antikoagulantu (heparīna, rivaroksabāna, apiksabāna,edoksabāns, dabigatrāns, argatrobāns) var izraisīt PTV pagarināšanos.
- Aknu disfunkcija. Aknas sintezē gan no K vitamīna atkarīgos, gan no K vitamīna neatkarīgos asinsreces faktorus. Tajā tiek metabolizēts "varfarīns". Aknu slimība ir saistīta ar PTT pagarināšanos. Ar tā palielināto vērtību pacienti nav "auto-antikoagulanti", jo tie atspoguļo koagulācijas faktoru homeostatiskās novirzes un palielina trombozes risku.
- K vitamīna deficīts. Nepietiekams uzturs, ilgstoša vairāku spektra antibiotiku lietošana un tauku malabsorbcijas sindroms var paildzināt PTT.
- Intravaskulāra diseminēta koagulācija palielina protrombotisko laiku.
- Recējošo faktoru deficīts ārējā traktā, iegūti fibrinogēna inhibitori vai kombinēts deficīts var izraisīt PTP pagarināšanos.
- Antifosfolipīdu antivielas. Lupus antikoagulanti var pagarināt protrombozes laiku.
Normāli un kritiski rezultāti
Parastiem pacientiem, kuri nesaņem antikoagulāciju, starptautiskā normalizētā attiecība parasti ir 1,0. Pacientiem, kuri saņem antikoagulāciju, INR ir robežās no 2 līdz 3. Līmenis virs 4,9 tiek uzskatīts par kritisku un palielina asiņošanas risku. Terapeitiskais INR diapazons atšķiras pacientiem ar protezētu vārstu:
- Ar mehānisku divpusējā aortas vārstuļa bez citiem trombembolijas riska faktoriem Starptautiskā normalizētā attiecībair 2-3 pirmajā trimestrī pēc vārstuļa operācijas. Trīs mēnešos - no 1,5 līdz 2.
- Ar jaunās paaudzes droseļvārstu INR ir 2,5.
- Ar mehānisku aortas vārstuļa protezēšanu un papildu trombembolisku notikumu riska faktoru (priekškambaru fibrilācija, iepriekšēja trombembolija, kreisā kambara sistoliskā disfunkcija, hiperkoagulējams stāvoklis) vai vecākas paaudzes mehāniski protezētu aortas vārstuļu starptautiskā normalizētā attiecība ir 3.
- Ar mehānisku mitrālā vai trīskāršā protēžu vārstuļa mērķa INR ir 3.
Traucējošie faktori
Vairāki faktori, kas var ietekmēt starptautiskās normalizētās attiecības vērtību, ir uzskaitīti tālāk:
- Antikoagulantu lietošanas noteikumi. Devas kontrole un pielāgošana kopā ar pārtikas un zāļu mijiedarbību apgrūtina ārstēšanu klīniskajā praksē.
- Narkotiku mijiedarbība. Zāles, kas izraisa INR palielināšanos: antibiotikas, pretsēnīšu līdzekļi, ķīmijterapijas zāles, trešās paaudzes antidepresanti, amiodarons, alopurinols. Vairākas zāles var samazināt INR vērtību. Piemēram, dikloksacilīns, nafcilīns, azatioprīns, pretepilepsijas līdzekļi, K vitamīns, asinszāles ekstrakts.
- Hroniska aknu slimība var ietekmēt varfarīna devu, INR vērtību un koagulācijas homeostāzi.
- Akūtas infekcijas un kuņģa-zarnu trakta slimībasslimības var ietekmēt INR pārvaldību.
Iespējamie riski
INR līmenis zem mērķa diapazona ir saistīts ar paaugstinātu trombozes risku. Pētījumi liecina, ka vairāk nekā trīs reizes lielāks recidivējošas vēnu trombembolijas risks ir saistīts ar starptautiskās normalizētās attiecības subterapeitisko līmeni.
INR, kas pārsniedz terapeitisko diapazonu, ir saistīts ar paaugstinātu asiņošanas risku, starp kuriem satraucošākais stāvoklis ir intrakraniāla asiņošana. Tā varētu būt arī hematūrija vai kuņģa-zarnu trakta asiņošana.
Pacientu drošība un izglītošana
Lai samazinātu nevēlamās blakusparādības, kas saistītas ar antikoagulantiem, ir ierosināta intensīva pacientu izglītošana, izplatot bukletus. Klīniskās vadlīnijas iesaka pārbaudīt pacientus, lai uzzinātu par starptautiskās normalizētās attiecības pamatiem. Lielākajai daļai pacientu kļūst pieejamas pārnēsājamas ierīces tā mērīšanai.
Klīniskā nozīme
Pacientu aprūpē būtiski svarīga ir savlaicīga INR uzraudzība un uz pacientu vērsta izglītošana par tā pārvaldību. Starptautiskā normalizētā attiecība terapeitiskajā nomenklatūrā sola optimālus pacientu rezultātus, izmantojot klīniskās prakses vadlīnijas.
