Rakstā apskatīsim peritonīta attīstības stadijas. Šī patoloģija ir difūzs vai lokāls vēderplēves serozā apvalka iekaisums. Galvenās patoloģijas pazīmes ir sāpes vēderā, muskuļu sasprindzinājums, slikta dūša un vemšana, gāzes aizture, drudzis, nopietns stāvoklis.
Apraksts
Peritonīta procesu pavada smagi simptomi, attīstās orgānu mazspēja. Mirstība šajā gadījumā ir aptuveni 20-30%, un smagās formās tā sasniedz 50%.
Vēderplēvi veido divas serozas loksnes - parietālās un viscerālās, kas pārklāj iekšējos orgānus un dobuma sienas. Tā ir daļēji caurlaidīga, aktīva membrāna, kas pilda daudzas funkcijas: eksudāta, baktēriju, līzes produktu uzsūkšanos, seroza šķidruma sekrēciju, orgānu mehānisko un pretmikrobu aizsardzību u.c. Svarīga aizsargīpašība ir vēderplēves spēja norobežot iekaisumu. saaugumu un rētu dēļ, kā arī humorālasun šūnu mehānismi.
Pirms apsvērt peritonīta stadijas, parunāsim par slimības cēloņiem.
Peritonīta cēloņi
Galvenais peritonīta cēlonis ir bakteriāla infekcija, ko pārstāv gremošanas trakta nespecifiskā mikroflora. Tas var būt Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa vai Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobi, eubaktērijas, Peptococcus, Clostridia. 80% novērojumu peritonītu provocē patogēnu mikrobu saistība. Retāk šī procesa rašanās ir saistīta ar specifisku mikrofloru - Mycobacterium tuberculosis, hemolītisko streptokoku, gonokoku, pneimokoku. Tāpēc, izvēloties racionālu peritonīta terapiju, galvenā loma ir bakterioloģiskai kultūrai ar jutības noteikšanu pret antibakteriālajām zālēm.
Peritonīta gaitas stadijas tiks aplūkotas turpmāk.
Ņemot vērā etioloģiju, izšķir primāro un sekundāro peritonītu. Primārām baktērijām ir raksturīga baktēriju iekļūšana vēdera dobumā hematogēnā vai limfogēnā ceļā vai caur olvadiem. Vēderplēves iekaisums var būt saistīts ar enterokolītu, salpingītu, dzimumorgānu vai nieru tuberkulozi. Primārais peritonīts ir reti sastopams.
Pēdējā peritonīta stadija ir ļoti bīstama.
Medicīnas praksē biežāk sastopas ar sekundāru peritonītu, kas attīstās destruktīva-iekaisuma procesa vai traumu rezultātā. Visbiežāk peritonīts rodas pēc apendicīta (flegmonālas, perforējošas, gangrēnas), perforētas čūlaskuņģis, piosalpinkss, olnīcu plīsumi, zarnu aizsprostojums, mezenterisko asinsvadu oklūzijas, Krona slimība, flegmonisks-gangrēns holecistīts, divertikulīts, pankreatīts, aizkuņģa dziedzera nekroze un citas patoloģijas.
Pēctraumatiskais peritonīts var rasties atklātu vai slēgtu orgānu traumu rezultātā. Pēcoperācijas peritonīta cēlonis var būt saišu uzlikšanas defekts, vēderplēves bojājums, dobuma infekcija utt.
Peritonīta klasifikācija un kursa posmi ir parādīti zemāk.
Klasifikācija
Klīniskajā medicīnā izšķir abakteriālo (toksiski ķīmisko, aseptisko) un bakteriālo peritonītu. Pirmie attīstās vēderplēves kairinājuma rezultātā, ko izraisa neinfekcijas izraisītāji (asinis, žults, kuņģa vai aizkuņģa dziedzera sula, urīns). Šāds peritonīts ātri iegūst bakteriālas infekcijas raksturu, jo tiek pievienota infekcija no kuņģa-zarnu trakta lūmena.
Ņemot vērā peritoneālās izsvīduma raksturu, tiek izolēts serozs, hemorāģisks, fibrinozs, žults, fekāliju, strutains, pūšanas peritonīts.
Atkarībā no slimības gaitas šo patoloģiju iedala akūtā un hroniskā peritonītā. Ņemot vērā bojājumu izplatību vēderplēvē, tiek izdalīti lokāli (iegurņa, subdiafragmas, subhepatiski, appendikulāri, starpzarnu trakta) un difūzi. Par difūzu peritonītu var runāt tad, kad iekaisumam nav robežu un skaidras robežas.
Peritonīta stadijas
Kā šī patoloģija norisinās?
Pirmais peritonīta posms ir reaktīvs, kas ilgst ne vairāk kā 24 stundas. To raksturo stipras sāpes vēderā, liekot pacientam ieņemt piespiedu stāvokli – uz sāniem ar kājām, kas saliektas pie vēdera. Sāpes sniedzas līdz visam vēdera dobumam.
Ķirurgs peritonīta reaktīvā stadijā izmeklē pacientu un konstatē šādas peritoneālās iekaisuma pazīmes:
- Blumberga-Ščetkina simptomi - ārsts spiež uz vēdera, fiksējot pirkstus priekšējā sienā uz 2 sekundēm. Asa rokas raustīšana pacientam ar peritonītu izraisa stipras sāpes.
- Mendeļa simptomi - klukšķēšana pa vēderu, kas pie šīs patoloģijas izraisa sāpju pastiprināšanos un palīdz noteikt procesa lokalizāciju.
- Frenicus-simptoms - spiediens supraclavicular reģionā. Līdzīgu pazīmi raksturo freniskā nerva kairinājums, kas rodas akūtu procesu laikā vēderplēvē pat pirmajā peritonīta stadijā.
- Augšāmcelšanās simptomi – pacientam izelpojot, speciālists virza pirkstus no ribām uz gūžas kaula pusi. Palielināts sāpīgums norāda uz vēdera dobuma kairinājumu.
Šajā posmā ir vemšana, slikta dūša, hipertermija, paaugstināts spiediens, paātrināta sirdsdarbība.
II peritonīta stadija - toksiska, kas ilgst apmēram 2-3 dienas. Pieaugošā intoksikācija lokālos simptomus nospiež fonā. Sāpes vēderā un simptomi, kas liecina par vēderplēves kairinājumu, kļūst mazāk izteikti. Kādi ir peritonīta toksiskās stadijas simptomi?
Klīniskajāattēlā dominē zarnu parēze un meteorisms ar aizcietējumiem, un vemšana iegūst nepatīkamu smaku. Pulss ievērojami palielinās, spiediens pazeminās.
peritonīta III stadija - termināls, kas iestājas trīs dienu laikā. Intoksikācija izraisa smagu dehidratāciju. Attīstās audu išēmija, acidoze un palielinās asins recēšanu, kas izraisa vairāku orgānu mazspēju. Pacienta elpošana kļūst bieža un virspusēja, viņa spiediens pazeminās līdz kritiskajam līmenim. Peritonīta terminālā stadijā ar vemšanu tiek evakuēts zarnu saturs, vēders stipri pietūkst, perist altiku nav iespējams noteikt pat klausoties ar fonendoskopu. Nervu sistēma reaģē uz adinamijas intoksikāciju. Tajā pašā laikā pacients var būt eiforijā, nejūtot sāpes. Viņam ir apjukums, delīrijs.
Visgrūtākajā peritonīta attīstības stadijā pacienta stāvoklis kļūst ārkārtīgi sarežģīts: āda un gļotādas kļūst neveselīgas zilganas, gaišas vai dzeltenīgas, mēle ir sausa, uz tās parādās tumšs biezs pārklājums. virsmas. Ir arī izteikts iekšējo orgānu pietūkums, kā rezultātā tiek traucēts urīna izvadīšanas process, attīstās elpas trūkums, sirdsdarbība palielinās līdz kritiskajam līmenim, un pacients periodiski zaudē samaņu. Šis posms tiek uzskatīts par ārkārtīgi bīstamu, un tajā pašā laikā prognozes ir ļoti neapmierinošas. Ja to neārstē, pacients mirst vienas dienas laikā. Zemāk mēs aplūkojam urīnceļu peritonītu, attīstības stadijas unklīnika.
Urīnceļu peritonīts
Urētru ievainojumi, urīnpūšļa perforācija var izraisīt tā sauktā "urīna" peritonīta attīstību, kam raksturīga urīna izplūde vēdera dobumā. Taču šādas parādības nereti paliek neatpazītas ķirurģisku iejaukšanos laikā - tikai 4 no 23 sievietēm urētera traumas konstatētas intraoperatīvi, 16 pacientiem ar uroģenitālām fistulām - tās veidojušās urīnceļu orgānu traumas rezultātā, kas netika konstatēts laikā. operācija. Par to bojājumiem liecina urīna aizplūšana dažādos laikos pēc operācijām.
Pilnīga urīnvada dalīšanās parasti beidzas ar nedziedinošām cicatricial stenozēm un fistulām, kas izraisa hidronefrotiskas izmaiņas un urīnceļu peritonītu.
Kad urīns izplūst periureterālajā telpā, to var iekapsulēt šķiedru kapsula, tādējādi veidojot urinomu, kas bieži aizņem visu retroperitoneālo telpu un var nolaisties iegurņa zonā. Tajā pašā laikā attīstās savārgums, sāpes attiecīgajā vēdera daļā un dažreiz akūta vēdera simptomi. Līdzīgs veidojums, kas radies urētera traumu dēļ, gandrīz katram otrajam pacientam izraisa nopietnas destruktīvas izmaiņas nierēs un urīnceļos.
Urīnceļu peritonīta attīstības stadijā ķirurģiska ārstēšana ir lumbotomija, ko pavada urinomas iztukšošana.
Ķirurgu darbības ir tādas pašas kā jebkuram citam, vienīgā atšķirība irsimptomi un patoloģiskā procesa ilgums.
Peritonīta diagnostika
Vēdera palpācija palīdz noteikt pozitīvos peritoneālos simptomus: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Pieskaroties tai, ir raksturīgs skaņas sajūtu blāvums, kas liecina par izsvīdumu brīvajā vēderplēvē; auskultācijas attēls liecina par jebkāda zarnu trokšņa samazināšanos vai pilnīgu neesamību, ir dzirdami "nāvējoša klusuma", "šļakatu trokšņa" simptomi. Maksts un taisnās zarnas izmeklēšana šīs patoloģijas gadījumā ļauj aizdomām par iekaisuma procesu mazajā iegurnī (pelvioperitonītu), eksudāta klātbūtni Duglasa telpā vai asinīs.
Peritoneālā rentgenogrāfija peritonīta gadījumā orgānu perforācijas dēļ var liecināt par brīvu gāzu klātbūtni (sirpja simptoms) zem diafragmas; ar zarnu aizsprostojumu, tiek novērotas Kloiber bļodas. Netieša peritonīta rentgena pazīme ir ierobežota diafragmas novirze, tās augstais stāvoklis un izsvīduma klātbūtne pleiras sinusā. Brīvs šķidrums vēderplēvē, kas jānosaka ar ultraskaņu.
Laboratorisko asins analīžu izmaiņas peritonīta noteikšanai (leikocitoze, paaugstināts ESR, neitrofilija) liecina par strutojošu intoksikāciju.
Laparocentēze
Papildus, diagnosticējot šo patoloģiju, tiek veikta laparocentēze, kas ir vēdera dobuma punkcija, kā arī diagnostiskā laparoskopija. Šīs peritonīta diagnostikas metodes ir norādītas neskaidrību gadījumos un ļauj identificēt cēloniun patoloģiskā procesa raksturs.
Peritonīta ārstēšana - metodes un zāles
Diagnosticējot peritonītu, jāņem vērā ne tikai slimības simptomi. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz laboratoriskiem asins analīzēm (nozīmīga leikocitoze), ultraskaņu un vēderplēves rentgenu (atklājas uzkrāto eksudātu laukums). Ja ir apšaubāmi diagnostikas dati, ķirurgam jāveic punkcija un laparoskopija.
Darbības soļi
Strutaina peritonīta ārstēšana parasti tiek samazināta līdz agrīnai ķirurģiskai iejaukšanās. Darbība sastāv no šādām darbībām:
- Preparāts, kurā tiek veikta anestēzija un zarnu attīrīšana.
- Novērsiet galveno peritonīta cēloni, kas var būt čūlas rezekcija, aklās zarnas izgriešana utt.
- Eksudāta noņemšana no vēderplēves un mazgāšana ar antiseptiskiem līdzekļiem.
- Drenāžas ierīkošana turpmākai uzkrātā šķidruma aizplūšanai.
- Papildus operācijai pacientam tiek nozīmēta medikamentoza terapija.
- Cīņa pret infekciju ietver antibakteriālo līdzekļu lietošanu (ampicilīns, ceftriaksons, gentamicīns).
- Detoksikācija, kas ir kalcija hlorīda, gemodeza, Ringera šķīduma vai glikozes intravenoza infūzija. Ja nepieciešams, tiek veikta plazmaferēze un hemosorbcija.
- Atjaunojoši pasākumi asins sastāva normalizēšanai, kuros pacientam izraksta proteīna preparātus(Hidrolizīns, albumīns), plazma, K vitamīns.
- Liekā šķidruma turpmākas uzkrāšanās vēdera dobumā novēršana. Šajā gadījumā pacientam tiek nozīmēti diurētiskie līdzekļi (Furosemīds, Lasix).
- Simptomātiska ārstēšana, kas ietver pretvemšanas līdzekļu ("Cerucal"), nesteroīdo zāļu ("Ibuprofēns") lietošanu, zarnu parēzes likvidēšanu ("Prozerin").
Difūzā peritonīta gadījumos bieži tiek veiktas vairākas ķirurģiskas iejaukšanās, līdz eksudācija tiek pilnībā nomākta. Un, lai gan medicīnas zinātne un prakse mūsdienās ir sasniegusi diezgan augstu līmeni, kopējais iekaisuma process vēderplēvē gandrīz 50% gadījumu izraisa letālu iznākumu. Ar ierobežotu, lokalizētu peritonītu nāve notiek tikai 5% gadījumu, galvenokārt pacientiem ar imūnsistēmas mazspēju un smagu nepietiekamu uzturu.
Slimnieku pēcoperācijas atveseļošanās ietver antibakteriālo un infūzijas terapiju, imūnkorektoru, ozonēto šķīdumu ieviešanu un leikocītu masas pārliešanu. Pretmikrobu terapijai izmanto aminoglikozīdu, cefalosporīnu un metronidazola kombināciju, kas nodrošina iedarbību uz visu iespējamo patogēnu spektru.
Peritonīta profilakse un prognoze
Šī patoloģiskā stāvokļa terapijas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no ķirurģiskās iejaukšanās laika un pēcoperācijas ārstēšanas apjoma pilnīguma. Mirstība plaša peritonīta gadījumos ir ārkārtīgi augsta – mirst gandrīz katrs otrais pacients,un nāve iestājas no smagas strutainas intoksikācijas un visu orgānu mazspējas.
Tā kā lielākā daļa peritonītu ir sekundāri, to profilaksei ir nepieciešama tūlītēja pamata patoloģijas diagnostika un ārstēšana - kuņģa čūlas, apendicīts, holecistīts, pankreatīts utt. Pēcoperācijas peritonīta profilaksē jāiekļauj adekvāta hemostāze, vēderplēves sanitārija, anastomožu dzīvotspējas novērtējums.
