Subarahnoidālā asiņošana ir stāvoklis, ko izraisa smadzeņu asiņošana, kad asinis sāk uzkrāties smadzeņu apvalka subarahnoidālajās vietās. Šai patoloģijai raksturīgas intensīvas un asas sāpes galvā, īslaicīgs samaņas zudums, tā apjukums, ko var apvienot ar hipertermiju un meningeālu simptomu kompleksu. Diagnosticēt subarahnoidālo asiņošanu saskaņā ar CT datiem un smadzeņu angiogrāfiju. Ja šādus pētījumus nav iespējams veikt, patoloģiju atpazīst pēc asins klātbūtnes cerebrospinālajā šķidrumā. Tradicionālās ārstēšanas pamatā šajā gadījumā ir angiospazmu mazināšana, kā arī smadzeņu aneirismas izslēgšana no asinsrites sistēmas, ko veic ar ķirurģiskas iejaukšanās palīdzību.
Raksturīgi simptomi
Akūtas un ļoti intensīvas galvassāpes ar subarahnoidālo asiņošanu sasniedz augstāko maksimumu tikai dažu sekunžu laikā. Kad aneirisma plīst vai tūlīt pēc tās, var novērot īslaicīgu samaņas zudumu. Dažos gadījumos tas notiek tikai pēc kāda laika. Pacienti mēdz būt ļoti nemierīgi un var piedzīvot krampjus. Dažkārt šī stāvokļa klīniskajai ainai pievienojas fokālie neiralģijas simptomi, kas vairumā gadījumu kļūst neatgriezeniski dažu stundu vai pat minūšu laikā pēc aneirismas plīsuma.
Sīks subarahnoidālās asiņošanas (ICD 10 I60) apraksts ir sniegts zemāk.
Pirmajās stundās, ja nav smaga pietūkuma un smadzenīšu mandeļu trūces sindroma, kakla muskuļu kustīgums nav izteikts. Taču jau pirmajā dienā sākas ķīmiskā meningīta attīstība, pastiprinās smadzeņu apvalku kairinājuma simptomi. Šajā gadījumā parādās mērenas vai izteiktas meningisma klīniskās pazīmes, rodas vemšana, divpusējs patoloģisks plantāra reflekss, mainās pulss un elpošanas aktivitātes process. Pirmajās 5-7 dienās var paaugstināties temperatūra, ko pavada ilgstošas galvassāpes un apjukums.
Sekundārā hidrocefālija var izraisīt galvassāpes, stuporu un motorikas traucējumus, kas pastāv mēnesi. Atkārtota asiņošana jau var saasinātiesesošie simptomi.
Kā tas notiek
Subarahnoidālā asiņošana notiek strauji, akūti, kad nekas neliecina par šādu stāvokli, parasti to raksturo pēkšņas intensīvas, difūzas "situma" tipa galvassāpes, ko bieži pavada slikta dūša un vemšana. Raksturīgi šajā situācijā ir īslaicīgs ģībonis un meningeālā sindroma attīstība. Ilgstošs samaņas zudums norāda uz smagām asiņošanas formām, kad notiek asiņu izliešana ventrikulārajā sistēmā, kurā strauji pievienojas neiroloģiski simptomi. Tas norāda uz subarahnoidālo-parenhīmas asiņošanu smadzenēs.
Meningeālais sindroms ir šīs patoloģijas galvenā diferenciāldiagnostikas pazīme. Atkarībā no subarahnoidālās asiņošanas masveida (ICD kods - 10 I60) simptomi var izpausties dažādos veidos un saglabāties no dienas līdz 4 nedēļām.
Līdztekus smagiem neiroloģiskiem simptomiem šādu asiņošanu var pavadīt dažas visceroveģetatīvās izmaiņas.
Ļoti bieži subarahnoidālās asiņošanas laikā smadzenēs ir paaugstināts asinsspiediens. Šis simptoms tiek uzskatīts par ķermeņa reakciju uz stresa situāciju, kam ir arī kompensējošs raksturs, jo tas saglabā smadzeņu perfūzijas spiedienu akūtas intrakraniālas hipertensijas gadījumā asiņošanas brīdī. Augsts asinsspiediens, īpaši pacientiemkuri cieš no hroniskas hipertensijas, šo akūto stāvokli bieži nepareizi diagnosticē kā hipertensīvu krīzi.
Smagas subarahnoidālas asiņošanas gadījumos var rasties nopietni sirds un elpošanas orgānu darbības traucējumi.
Šāda patoloģiskā procesa akūtā periodā bieži vien ir temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīla skaitļiem un leikocitozes attīstība. Šos simptomus var arī nepareizi interpretēt kā infekcijas slimību pazīmes.
Pacienta stāvokļa smagums asiņošanas brīdī un turpmākā patoloģiskā procesa gaita galvenokārt ir atkarīga no tā masveida un etioloģijas. Tas norit ļoti smagi, parasti tas notiek, kad plīst smadzeņu asinsvadu aneirisma.
Subarahnoidālās asiņošanas cēloņi tiks apspriesti turpmāk.
Patoloģijas attīstības cēloņi
Spontāna jeb, kā to parasti sauc medicīnas terminoloģijā, primārā asiņošana (SAH) parasti rodas noteiktu virspusējo smadzeņu asinsvadu aneirismas plīsuma dēļ. Nedaudz retāk to novēro ar aterosklerozes vai mikotisko aneirismu plīsumu, arteriovenozām malformācijām vai hemorāģisko diatēzi. Smadzeņu subarahnoidālā asiņošana ir ļoti izplatīta arī traumatisku smadzeņu traumu gadījumā.
Apmēram pusi no intrakraniālas asiņošanas gadījumiem izraisa smadzenēs esošo asinsvadu aneirismas. Šie patoloģiskie veidojumi varbūt iedzimtam vai iegūtam. Vizuāli aneirisma ir sakkulārs veidojums uz asinsvada sienas, kurā izšķir kaklu, ķermeni un dibenu. Šāda asinsvadu maisiņa diametrs, kā likums, svārstās no dažiem milimetriem līdz pāris centimetriem. Aneirismas, kuru diametrs pārsniedz 2 cm, tiek uzskatītas par milzīgām. Subarahnoidālā asiņošana (ICD kods I60) ir vienādi sastopama gan vīriešiem, gan sievietēm, un ļoti bieži tā ir iedzimta.
Statistika
Aneirismu plīsumi visbiežāk rodas vecumā no 30 līdz 50 gadiem, un tie rodas gandrīz 90% gadījumu. Šāda rakstura neplīsuši veidojumi rodas aptuveni 6-7%, bet asimptomātiska slimības gaita - 0,5% pacientu. Aneirismu plīsums gandrīz vienmēr notiek to dibena apvidū, kur mikroskopā bieži var redzēt nelielus caurumus, kas pārklāti ar trombotiskām masām. Tipiska aneirismu lokalizācija ir I un II kārtas asinsvadu sazarošanās vietās. To biežākā lokalizācija tiek novērota iekšējo miega artēriju supraklinoīdajos posmos (40% gadījumu), smadzeņu priekšējās un priekšējās saskarsmes artērijās (30% gadījumu), vidējā smadzeņu artērijā (20%), vertebrobazilārajā. sistēma (10%). Vairākas aneirismas parasti ir reti sastopamas un rodas aptuveni 15% gadījumu.
Ar subarahnoidāliem asinsizplūdumiem, ko izraisa ilgstošās lielo artēriju spazmas, smadzeņu pamatnē attīstās šī orgāna difūzā išēmija, kas biežāktas viss noved pie posthemorāģiskām izmaiņām kognitīvajās funkcijās, piemēram, letarģija, demence. Palielinās arī intrakraniālais spiediens.
Terapeitiskās metodes
Subarahnoidālas asiņošanas rašanās prasa steidzamus terapeitiskus pasākumus. Pacienti šajā situācijā ir pakļauti neatliekamai hospitalizācijai slimnīcas neiroķirurģijas nodaļā.
Tajā pašā laikā tiek koriģēts paaugstināts asinsspiediens, normalizējas asinsspiediens, tiek lietoti pretvemšanas līdzekļi un pretsāpju līdzekļi. Gadījumos, kad pacients ir bezsamaņā, visas iepriekš minētās darbības tiek veiktas uz mehāniskās ventilācijas fona.
Lai novērstu asinsvadu spazmas smadzenēs, pacientiem tiek nozīmēts Nimodipīns (Nimotop). Sakarā ar to, ka parenterāli ievadot, šī viela var izraisīt arteriālo hipotensiju, kas var izraisīt sekundārus išēmiskus smadzeņu bojājumus, to ieteicams lietot iekšķīgi ik pēc 4 stundām. Bezsamaņas gadījumā zāles parasti ievada caur zondi. Tabletes nedrīkst lietot kopā ar sulām, jo tas var izraisīt vielmaiņas traucējumus.
Gadījumos, kad angiospazmas rodas uz normāla vai mērena asinsspiediena fona, jāveic aneirismas apgriešana. Tiek uzskatīts arī par piemērotu palielināt spiedienu ar "Dopamīna" vai citu līdzekļu palīdzību.
Smadzeņu tūskas mazināšanai subarachnoidālās asiņošanas gadījumā (ICD 10), intravenozi lieto deksametazonu, mannītu, glicerīnu. Kad rodas hiponatriēmija,kā likums, pietiek ar to, lai samazinātu asinīs ievadītā izotoniskā šķidruma daudzumu. Kad attīstās hipovolēmija, lai to novērstu, ievada izotoniskus sāls šķīdumus vai Ringera šķīdumu. Gadījumos, kad tiek konstatēta neadekvāta ADH ražošana, ir indicēts šķidruma ievadīšanas ierobežojums un Furosemīda lietošana pēc subarahnoidālas asiņošanas.
Neokluzīvu hidrocefāliju mazina atkārtota jostas punkcija.
Vispārīgie pasākumi šīs patoloģijas gadījumā ir līdzīgi tiem, kas tiek veikti išēmiska insulta gadījumā. Tajā pašā laikā pacientam tiek noteikts gultas režīms, piecelties ir atļauts tikai no 4. nedēļas pēc asinsizplūdumiem, un pirms tam viņa motoriskā aktivitāte pakāpeniski palielinās.
Lai atrisinātu jautājumu par ķirurģisko ārstēšanu, tiek veikta smadzeņu asinsvadu totālā angiogrāfija.
Kad pacienta stāvoklis atļauj, aneirisma tiek apgriezta pirmajās divās dienās pēc tās plīsuma. Ārkārtīgi smagos gadījumos, kad runa ir par cilvēka dzīvības glābšanu, tiek veikta endovasāla iejaukšanās. Līdzīgu paņēmienu izmanto arī pacientiem ar aneirismu, kam ir augsts ķirurģiskas iejaukšanās risks, kā arī aneirismu klātbūtnē ar ļoti šauru kaklu.
Subarahnoidālās asiņošanas ārstēšanai jābūt savlaicīgai.
Gadījumos, kad steidzama operācija nav iespējama, to veic plānveidīgi aptuveni 2 nedēļas pēc asinsizplūduma ("aukstajā periodā"). Dažreiz, piemēram, ar temporālās daivas hematomām,jāveic ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās, kuras mērķis ir novērst dzīvībai bīstamu stāvokli, pat ja galvenā operācija, kas ir aneirismas griešana, nav iespējama.
Nāves risks operācijas laikā ir aptuveni 6%, un smagu neiroloģiskā deficīta formu attīstības risks ir aptuveni 13%.
Kāda ir subarahnoidāla asiņošanas simptomu diagnoze?
Asiņošanas diagnostika
Šī patoloģija tiek diagnosticēta ar jostas punkciju, kad tiek konstatēts asiņains cerebrospinālais šķidrums, kas izplūst zem augsta spiediena.
Dažas stundas pēc asiņošanas šis šķidrums iegūst ksantohromu krāsu eritrocītu hemolīzes dēļ. Asins klātbūtni subarahnoidālajā reģionā var noteikt ar galvas CT. Tomēr jostas punkcijas var būt noderīgas ne tikai diagnostikas, bet arī terapeitiskos nolūkos. Ja netiek novērota atkārtota subarahnoidāla asiņošana, tad cerebrospinālais šķidrums sāk pakāpeniski attīrīties, un tā sastāvs beidzot normalizējas līdz 3. nedēļai.
Akūta asiņošana dažkārt atgādina miokarda infarktu, un to var veicināt bezsamaņas stāvokļi un EKG izmaiņas. Attīstoties fokusa neiroloģiskām izpausmēm, šī patoloģija ir jānošķir no parenhīmas asiņošanas.
Nepieciešama arī angiogrāfija un datortomogrāfijaķirurģisko ārstēšanas metožu plānošana. Ir ļoti ieteicams izpētīt visas galvenās galvas artērijas, jo vienlaikus var rasties vairākas aneirismas.
Datortomogrāfija var noteikt aneirismu, ja tā ir lielāka par 5 mm. Hemorāģiskā periodā var vizualizēt bazālo asiņošanu, kas dažkārt tiek kombinēta ar intracerebrālu vai intraventrikulāru asiņošanu. Apsveriet subarahnoidālas smadzeņu asiņošanas sekas.
Subarahnoidālās asiņošanas sekas
Galvenais nelabvēlīgais faktors šī patoloģiskā stāvokļa iznākumam ir zems apziņas līmenis, asiņu klātbūtne subarahnoidālajās telpās, pacienta vecums un asinsvadu aneirismu klātbūtne vertebrobazilārajā baseinā.
Dažiem pacientiem ar nelieliem asinsizplūdumiem nāve var būt saistīta ar ilgu smadzeņu išēmijas periodu slimības sākuma laikā. Šajā gadījumā šķidruma spiediens muguras smadzenēs paaugstinās līdz spiediena līmenim smadzeņu artērijās un notiek asinsrites apstāšanās.
Hipertensija pēc subarahnoidālas asiņošanas tiek uzskatīta par kompensējošu, tāpēc antihipertensīvie līdzekļi, ko lieto saistībā ar šādām formālām pazīmēm, var pasliktināt smadzeņu perfūziju. Daži eksperti norāda, ka, ja antihipertensīvo terapiju neizmanto kopā ar ūdens slodzēm, tas var ievērojami samazināt smadzeņu infarkta attīstības risku. Arteriālo hipertensiju akūtā subarahnoidālās asiņošanas periodā var nekoriģētgadījumi, kad nav orgānu bojājumu pazīmju.
Hiponatriēmiju raksturo nātrija zudums smadzeņu audos, un tā nav hemodilūcijas sekas, ko izraisa traucēta ADH sekrēcija. Tas prasa korekciju, jo var izraisīt smadzeņu išēmijas attīstību.
Antifibrinolītiskie līdzekļi var novērst atkārtotu asiņošanu, ko izraisa aneirisma plīsums, tomēr palielina cerebrālās išēmijas risku un rezultātā būtiski neietekmē patoloģiskās asiņošanas iznākumu.
Fludrokortizonam piemīt mineralokortikoīdu aktivitāte, kā arī tas reabsorbē nātriju nieru kanāliņos, kas nozīmē, ka tas var novērst negatīvu nātrija līdzsvara rašanos, išēmiskas sekas un hipovolēmiju. Ikvienam jāzina subarahnoidālās asiņošanas cēloņi un sekas.
Prognoze
Ārstēšanas prognoze galvenokārt ir atkarīga no lēkmes smaguma pakāpes, kas novērota katram pacientam atsevišķi. Ja medicīniskā palīdzība tika sniegta nelaikā, atkārtotu asinsizplūdumu iespējamība pēc neiroķirurģiskas iejaukšanās ir ļoti augsta un rezultātā pacienta nāve. Atveseļošanās pēc asiņošanas ilgst vismaz sešus mēnešus un ir ļoti grūts rehabilitācijas periods. Ikdienas medikamentu uzņemšana, vispārējā stāvokļa uzraudzība, regulāras neirologa vizītes – tas ir tas, kas šādos gadījumos ir vitāli svarīgs veselības atjaunošanai. Turklāt pacientam, kuram ir bijusi smadzeņu asiņošanas lēkme, vajadzētuatsakieties no sliktiem ieradumiem un sāciet ievērot mērenu dzīvesveidu, lai izvairītos no subarahnoidāla asiņošanas sekām.
Patoloģija jaundzimušajiem
Subarahnoidālā asiņošana zīdaiņiem var būt saistīta ar dzemdību traumu, tai ir tādas izpausmes kā meningeālais un hidrocefālais sindroms, kā arī fokālie simptomi, kas ir atkarīgi no asiņošanas vietas, kas izpaužas uzreiz pēc piedzimšanas.
Mēreni asinsizplūdumi lielākajai daļai jaundzimušo attīstās gandrīz asimptomātiski vai tos var konstatēt otrajā dienā. Smadzeņu asiņošanas pazīmes jaundzimušajiem parādās šādi:
- Liels nemiers un vispārējs uzbudinājums.
- Smadzeņu kliedziens.
- Krampji.
- Miega inversijas.
- Iedzimto refleksu pastiprināšana.
- Palieliniet muskuļu tonusu.
- Hiperestēzija.
- Dzelte.
- Fontaneļa izvirzījums.
Pareiza diagnostika un savlaicīga ārstēšana palīdz būtiski samazināt smadzeņu organisko patoloģiju attīstības risku, veicina to ātru rehabilitāciju un līdz minimumam samazina kaitīgo ietekmi uz centrālo nervu sistēmu, kas izraisa bērnu cerebrālās triekas attīstību.
Traumatisks subarahnoidāls asiņošana
Šis patoloģiskais stāvoklis attīstās galvas traumas rezultātā ar spēcīgiem sitieniem pa galvu un piālo asinsvadu plīsumiem, kas atrodas subarahnoidālajā telpā. Visbiežāk šāda asiņošanas traumatiskā ģenēze attīstās jauniešiemvecumā, pusaudžiem un bērniem ar kritieniem no augstuma, sporta vai ielas traumām, kā arī ceļu satiksmes negadījumos.
Traumatiskas subarahnoidālas asiņošanas (ICD 10 I60) sekas ir atkarīgas no asinsvadu veida un masīvas asiņošanas, pacienta vecuma, diagnozes un hospitalizācijas savlaicīguma.
