Šī slimība ir viens no akūta pielonefrīta attīstības posmiem. Ar apostematozo pielonefrītu rodas iekaisuma procesi, kuros veidojas vairāki strutaini mazi abscesi (apostēmi). Galvenā to lokalizācijas vieta ir nieru garoza.
Primārā veidlapa
Visbiežāk apostematozs pielonefrīts sāk attīstīties ar urīnvada obstrukciju, retāk ar netraucētu urīna aizplūšanu.
Nierēs nelielas pustulas veidojas šādi: mikroorganismi nosēžas glomerulu kapilārajās cilpās, nieres gala traukos un peritubulārajos kapilāros. Šajā gadījumā veidojas baktēriju asins recekļi, kas pēc tam kalpo kā pustulu avots. Tie atrodas uz nieru garozas virsmas, kā arī lielos daudzumos zem šķiedru kapsulas. Pārbaudot, tie ir skaidri redzami. Apostēmas ir dzeltenīgā krāsā, līdz 2 mm lieli, var kārtot grupās vai atsevišķi.
Ar apostematozo pielonefrītu nieres palielinās, tām ir ķiršu krāsa. Perirenālajos audos ir tūska, rodas šķiedru kapsulas sabiezējums. Pustulas ir redzamas nieres daļā, tās var atrast arī smadzenēs.
Apostemātisks pielonefrīts, karbunkuls un nieru abscess
Otrā slimības forma ir nieres karbunkuls. Ir strutains nekrotisks orgāna bojājums, nieres abscess. Garozā veidojas nekrozes perēkļi. Karbunkuls var rasties ar hematogēnu infekcijas ceļu. Šādos gadījumos apostematozā pielonefrīta cēloņi ir pustulozes slimības, karbunkuls, furunkuloze, mastīts, panarīcijs. Karbunkula veidošanās mehānisms ir šāds:
- Baktēriju trombs nonāk nieru artērijā no attāla strutas fokusa, tāpēc vienā no arteriālā atzara asins apgādes zonām vai mazākos artēriju zaros parādās karbunkuls.
- Karbunkuls var attīstīties, ja liels intrarenāls asinsvads tiek saspiests ar iekaisuma infiltrātu vai saskarē ar iekaisuma fokusu asinsvada sieniņā.
Visizplatītākie mikroorganismi, kas izraisa karbunkula attīstību, ir Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus un Escherichia coli.
Nr.
Akūts apostematozs pielonefrīts visbiežāk apvieno nieres karbunkuli un apostematozo pielonefrītu. Klīniskajās izpausmēs nav būtisku atšķirībunovērots.
Apostemātiskā pielonefrīta klīniskā aina
Apostemātiskā pielonefrīta un karbunkula simptomi ir atkarīgi no tā, cik traucēta urīna aizplūšana no nierēm.
Visbiežāk primārā pielonefrīta forma rodas pēkšņi, parasti pēc interkurentas infekcijas. Parādās drebuļi, augsta temperatūra (līdz 40 grādiem), lej sviedri. Dominē drudža drudžainais raksturs (temperatūras paaugstināšanos aizstāj ar kritumu). Briesmīgi drebuļi var ilgt līdz vienai stundai, biežāk temperatūras paaugstināšanās pīķa laikā. Pēc aukstuma, pazeminoties temperatūrai, sākas spēcīga svīšana. Šie simptomi pirmo trīs dienu laikā var būt viegli.
Turpmāk sāpes muguras lejasdaļā sāk pastiprināties. Palpējot, nieres ir skaidri sāpīgas, iespējams, palielinātas. Izmaiņas urīnā notiek piektajā dienā, parādās bakteriūrija, proteīnūrija, leikocitūrija.
Asins attēlu raksturo leikocitoze, leikocītu granularitāte, paaugstināts ESR, anēmija.
Progresējošā procesa rezultātā var attīstīties sepse, kurai ir metastātiski strutainu iekaisuma perēkļi aknās, plaušās un smadzenēs.
Nieru karbunkula klīnika
Ja netiek traucēta urīna aizplūšana nierēs, kur attīstās karbunkuls, klīniskā aina ir līdzīga akūtam infekcijas procesam. Temperatūra paaugstinās līdz 40 grādiem, ir raksturīgs satriecošs vēsums un stiprs sviedri. Pastiprinās vājums, paātrinās elpošana, slikta dūša un vemšana, sākas tahikardija.
Pirmajādienas bieži nav sāpes muguras lejasdaļā, nav novērota bakteriūrija, leikociturija, dizūrijas traucējumi. Diagnoze ir sarežģīta. Pacienti var ārstēties ārstniecības, infekcijas, ķirurģijas nodaļās. Ārsts var kļūdaini diagnosticēt pneimoniju, akūtu holecistītu, vēdertīfu un tamlīdzīgus simptomus. Tikai dažas dienas vēlāk, kad sāk parādīties lokāli simptomi (sāpes muguras lejasdaļā, Pasternatska simptoms, sāpes palpējot), ārsts koncentrējas uz nierēm.
Apostemātisks pielonefrīts, diagnoze
Slimības diagnoze balstās uz šādiem rādītājiem:
- drudža periods ilgst vairāk nekā trīs dienas;
- palielināta sāpīga niere ar palpāciju;
- laboratoriskie izmeklējumi: bakteriūrija, leikociturija, asinīs - nobīde pa kreisi no leikocītu formulas, leikocitoze, C-reaktīvais proteīns, ESR palielināšanās;
- ekskrēcijas urogramma - nieru darbības samazināšanās, palielināšanās skartajā pusē;
- Ultraskaņa - mobilitātes ierobežojums, orgānu lieluma palielināšanās, parenhīmas sabiezēšana par vairāk nekā 2 cm, tās neviendabīgais blīvums; šķidrums perinefriskajā telpā, iegurņa kaula sistēma paplašinās līdz ar urīnvada obstrukciju;
- MSCT, MRI, CT - nieres izmēra palielināšanās, parenhīmas sabiezēšana, tās neviendabīgums, strutojošu iznīcināšanas perēkļu izpausme;
- dinamiskā un statiskā nefroscintigrāfija - nieru izmēra palielināšanās, nevienmērīga izotopa uzkrāšanās parenhīmā.
Strutaina audu iznīcināšanaskaidrāk konstatēts ar karbunkuli. Ultraskaņā parenhīmā ir skaidri redzami palielināta blīvuma perēkļi, kā arī to jauktā struktūra. Šis attēls ir skaidri redzams MRI, CT. Spirālveida CT ar kontrastu ļauj redzēt novirzes, kad kontrastviela nonāk nekrozes perēkļos.
Vērtēšanas grūtības
Grūtības novērtēt pacienta stāvokli var rasties, ja pirms uzņemšanas uroloģijā pacientam vienu līdz divas nedēļas tika veikta antibakteriālā terapija ar modernām antibiotikām. Šāda ārstēšana var izlīdzināt apostematozā pielonefrīta izpausmes, bet kardināls stāvoklis neuzlabosies. Ķermeņa temperatūra pazeminās, sāpju sindroms samazinās, drebuļi parādās reti, to raksturs ir mazāk izteikts un ilgstošs. Leikocītu skaits asinīs samazinās, bet joprojām saglabājas nobīde pa kreisi no leikocītu formulas, tāpat kā anēmija un palielināts ESR. Citiem vārdiem sakot, slimība izpaužas kā gausa sepse. Šis "uzlabojums" ir nepareizas pārvaldības cēlonis. Lai novērstu smagas sepses attīstību, ja nierēs ir destrukcijas perēklis, pacients ir jāoperē.
Diferenciāldiagnoze
Konstatējot apostematozo pielonefrītu, šī slimība ir jānošķir no citām infekciozajām. Ar akūtu pankreatītu un holecistītu, subfrēnisku abscesu, akūtu apendicītu, akūtu holangītu, akūtu adnexītu un akūtu pleirītu.
Nieru kakulis atšķiras no vienkāršas strutojošas nieru cistas ar audzējuparenhīma, ar akūtām vēdera dobuma slimībām.
Kas atšķir apestomatozo pielonefrītu un nieru karbunkulu?
- Leikociturija. Bakteriūrija.
- Sāpes lejasdaļā.
- Pavājināta nieru darbība.
- Parenhīmas sabiezējums. Izmaiņas tā blīvumā.
- Sāpīga palpācija ar nieru palielināšanos.
- Iegurņa kaula sistēmas paplašināšana.
US, MRI, CT dati ļauj atšķirt apostematozo pielonefrītu no dažādām akūtām vēderplēves slimībām.
Ārstēšana
Apostemātiskā pielonefrīta un karbunkula ārstēšana tiek veikta tikai ar operāciju. Visbiežāk operācija tiek veikta ārkārtas situācijā. Iepriekšēja īslaicīga pirmsoperācijas sagatavošana ar anesteziologa-reanimatologa piedalīšanos ilgst ne vairāk kā divas stundas. Sagatavošanā ietilpst:
- Iegurņa kateterizācija, intravenoza antibiotikas ievadīšana.
- Glikozes un elektrolītu pārliešana.
- Asinsspiediena stabilizācija.
- Pēc indikācijām - kardiotoniska.
Operācijas galvenais mērķis ir novērst sepsi. Dzīvības glābšana.
Sekundārais mērķis ir glābt nieri.
Sāpju mazināšanai izmanto endotraheālo anestēziju.
Operācijas laikā tiek ņemts abscesu un iegurņa saturs, lai izveidotu kultūru mikrofloras noteikšanai, lai tālāk noteiktu jutību pret antibiotikām. Rezultāti apstiprinās strutojošu pielonefrītu, kā arī noteiks turpmāko ārstēšanas taktiku.
Pēcoperācijasperiods
Pēc operācijas pacients saņem ārstēšanu, ņemot vērā nieru darbības inhibīciju un intoksikāciju. Pacientam tiek piešķirts:
- 10% glikozes šķīdums - 500 ml, ar 10 vienībām insulīna IV;
- 9% nātrija hlorīda šķīdums - 1000 ml;
- Hemodez - 400 ml;
- kokarboksilāze - līdz 200 mg;
- vitamīns B6 - līdz 2 ml;
- C vitamīns - līdz 500 mg;
- Korglikona šķīdums 0,06% līdz 1,0 ml;
- mannīta šķīdums 15% līdz 50 ml;
- Lasix līdz 60 mg;
- svaigi saldēta (native) plazma - 250 ml;
- Clexane vai Fragmin, ņemot vērā koagulācijas parametrus;
- eritrocītu masa anēmijai (Hb mazāk nekā 70).
Strutojošai intoksikācijai tiek izmantota ekstrakorporālā detoksikācija (plazmaferēze, hemosorbcija, plazmasorbcija).
Nepieciešama antibakteriālā terapija ar divām plaša spektra antibiotikām.
Novērtējot parenhīmas stāvokli, tiek izmantotas modernākās metodes (MRI, CT, ultraskaņa). Tas ļauj pareizi novērtēt situāciju un izvēlēties atbilstošākos operācijas apjomus.
