Stenokardija ir koronārās sirds slimības privāta klīniska forma, atgriezenisks miokarda bojājums, kam raksturīgas spiedošu, spiedošu vai dedzinošas sāpju epizodes krūtīs, bieži aiz krūšu kaula vai sirds projekcijā. Sāpju lēkme ir īslaicīga un ilgst 3-5 minūtes, ko izraisa fiziska slodze vai emocionāls stress, dažreiz auksta gaisa ieelpošana. Sāpes, ko izraisa sirds koronāro artēriju paplašināšanās kompensējošie mehānismi, miera stāvoklī pēc 3-5 minūtēm bieži vien pāriet pašas no sevis. Dažreiz sāpju mazināšanai ir nepieciešami īslaicīgas darbības nitrāti zem mēles tabletēs vai aerosolos.
Uzbrukuma modelis
Stenokardija attīstās sakarā ar asinsrites mazspēju sirds muskulī paaugstinātas funkcionālās slodzes laikā. Tieši ar palielinātu enerģijas substrāta un skābekļa patēriņu aterosklerozes skartajās koronārajās artērijās nav iespējams būtiski palielināt asins plūsmu. Tas rada apstākļus miokarda reģionu enerģijas badam, ko sauc par išēmiskām zonām. Atbildot uz šoattīstās stenokardijas dedzinošas sāpes vai līdzvērtīga stenokardija piepūles laikā - elpas trūkums miera stāvoklī un epizodiskas neapmierinātības sajūta ar elpu, tās dziļumu un elpošanas efektivitāti.
Pēc kompensācijas mehānismu iedarbināšanas, kas ietver koronāro artēriju paplašināšanos, stenokardijas lēkme apstājas, jo palielinās barības vielu un skābekļa plūsma uz miokarda išēmisko zonu. Šūnu funkcionālā aktivitāte šajā brīdī tiek atjaunota, stenokardijas sāpes beidzas.
Stenokardijas veidi
CH ir stenokardijas forma, kurā stenokardijas sāpes rodas tieši fiziska vai emocionāla stresa laikā un beidzas vai nu pēc to pārtraukšanas, vai pēc nitroglicerīna lietošanas. Šī ir skaidra līnija, kas atdala stenokardiju miera stāvoklī, nestabilas un progresējošas tās formas, kā arī vazospastiskas stenokardijas sāpes.
Nestabilas stenokardijas gadījumā stenokardijas sāpes rodas gan slodzes laikā, gan miera stāvoklī. Lietojot īslaicīgas darbības nitrātus, to praktiski neaptur, lai gan sāpju intensitāte var samazināties. Ja šādas sāpes nomoka ilgāk par 30 minūtēm pēc nitrātu 2 reizes lietošanas, tad stāvoklis jāinterpretē kā infarkts un jāmeklē medicīniskā palīdzība.
Ir svarīgi, lai ar stenokardiju slimības formas klasifikācija un izdalīšana būtu ārsta uzdevums. Pateicoties pacienta sūdzību izvērtēšanai un instrumentālo diagnostikas metožu izmantošanai, tiek panākta stāvokļa objektivizācija,pareiza diagnoze. Katram pacientam jāsaprot, ka dažreiz pašreizējā stenokardijas forma neskaidras klīnikas dēļ netiek nekavējoties noteikta. Tomēr stacionārā terapija parasti ietver zāļu izrakstīšanu, lai ārstētu smagākas no iespējamām slimībām.
Etioloģija
Tiešais slodzes stenokardijas cēlonis ir koronāro artēriju stenozējošā ateroskleroze. Tās ietekme tiek realizēta šādi: dzīves laikā holesterīna plāksne pakāpeniski nogulsnējas ķermeņa muskuļu-elastīgajās artērijās no artērijas iekšpuses. Sakarā ar to artērijas lūmenis sašaurinās, un tās caurlaidība ievērojami samazinās. Sakarā ar to, palielinoties miokarda enerģijas vajadzībām, piemēram, slodzes laikā, organisms nespēj ātri apgādāt miokardu ar barības vielām un skābekli.
Rezultāts ir slodzes stenokardija, kas attīstās, kad artērija sašaurinās par 30-50%. Kā etioloģiskie faktori jānorāda visas parādības, kas provocē un pastiprina koronārās aterosklerozes attīstību. Proti:
- iedzimti tauku un holesterīna vielmaiņas traucējumi;
- iedzimta endotēlija disfunkcija;
- nepietiekams uzturs (bieža termiski apstrādātu dzīvnieku tauku lietošana);
- metaboliskais sindroms, iegūta hipertrigliceridēmija un dislipidēmija, hiperurikēmija, cukura diabēts;
- arteriālā hipertensija;
- smēķēšanas izraisīta endotēlija disfunkcija.
Gradācijafaktori
Saraksta augšgalā ir nozīmīgākie faktori, kuru ietekme ir viskaitīgākā. Tas nozīmē, ka pacienti ar augstākiem riska faktoriem stenokardijas un koronāro sirds slimību sekas izjūt daudz agrākā vecumā. Zemāk ir parādības, kas mazāk aktīvi izraisa koronāro artēriju aterosklerozes attīstību un saasināšanos. Tie arī izraisa slimības attīstību, taču ne tik ātri kā iedzimtu lipīdu un holesterīna metabolisma traucējumu, endotēlija disfunkcijas gadījumā.
Stenokardijas lēkmes rašanās ir atkarīga no aterosklerozes izraisītā sirds artēriju bojājuma pakāpes. Vazokonstrikcija līdz 30% neietekmē sirds asins piegādi slodzes laikā. Par 30% vai vairāk sašaurinātas koronārās artērijas vairs nespēj apmierināt funkcionāli aktīva miokarda palielināto vajadzību pēc skābekļa, kas veicina išēmijas attīstību un stenokardijas sāpju parādīšanos.
Patoģenēze
Stenokardijas lēkmes gadījumā tiek izjaukts līdzsvars starp vajadzību pēc skābekļa kardiomiocītos fiziskas slodzes vai stresa apstākļos un skābekļa piegādi ar asinsriti. Tā rezultātā attīstās atgriezeniska miokarda išēmija. Šādas epizodes izraisa izmaiņas sirds šūnu vielmaiņā: tiek traucēts jonu līdzsvars, samazinās ATP sintēze un attīstās šūnu acidoze.
Šīs izmaiņas izraisa sirds diastolisko un sistolisko disfunkciju un elektrofizioloģiskus traucējumus. Tiek reģistrētas elektrokardiogrāfiskas izmaiņas T viļņā un ST segmentā. parādīšanāsStenokardijas sāpes stenokardijas gadījumā ir izskaidrojamas ar adenozīna izdalīšanos no išēmiskiem kardiomiocītiem, kas stimulē sirds muskuļa nervu šķiedru galu A1 receptorus.
Simptomi
Raksturīga stenokardijas pazīme ir stenokardijas sāpes. Sāpju raksturs ir dedzināšana, saspiešana, griešana vai nospiešana. Daži pacienti var sajust diskomfortu aiz krūšu kaula, sasprindzinājumu, smaguma sajūtu krūtīs. Tipiska sāpju lokalizācija ir aiz krūšu kaula, lai gan tās var izstarot uz kreiso plecu, uz kaklu un apakšžokli, retāk uz starplāpstiņu reģionu un zem kreisās lāpstiņas. Stenokardijas lēkmes ilgums ir 3-5 minūtes. Sāpes pazūd pēc fiziskās aktivitātes pārtraukšanas vai pēc nitroglicerīna lietošanas. Ja sāpes saglabājas ilgāk par 25-30 minūtēm un tās nenovērš īslaicīgas darbības nitrāti, jāmeklē medicīniskā palīdzība.
Klīniskajā praksē ir nesāpīga išēmijas forma. Šis stāvoklis ir saistīts ar patoloģiskā procesa īsu laiku un vāju smagumu. Nesāpīga išēmija ir raksturīga pacientiem ar cukura diabētu, gados vecākiem cilvēkiem ar muguras smadzeņu slimībām. Sāpju ekvivalents šajā pacientu grupā ir elpas trūkums, sirdsklauves, vājums. Slodzes stenokardijas diagnoze ir droša, ja ir tipiskas stenokardijas sāpes, iepriekš minētie riska faktori un pierādījumi par īslaicīgas darbības nitrātu efektivitāti.
Stenokardijas klīniskās formas
Izšķir stabilas un nestabilas stenokardijas klīniskās formas. Pirmajā gadījumā retrosternālo sāpju parādīšanās recepte ir 1 mēnesis vai vairāk. Tadlēkmes ir stereotipiskas, sāpēm vienmēr ir vienāds raksturs, lokalizācija, apstarošana, ilgums, rodas ar vienādu (stereotipisku) fizisko slodzi un apstājas miera stāvoklī vai pēc nitroglicerīna lietošanas. Ārpus krampju lēkmēm pacients jūtas labi.
Palielinoties koronārās artērijas stenozes pakāpei un samazinoties tās lūmenam, stenokardijas sāpes parādās biežāk, kļūst garākas, provocē nelielas fiziskas slodzes un vēlāk var rasties miera stāvoklī. Šādas izmaiņas pašsajūtas dinamikā liecina par nestabilu stenokardiju (UA) – akūta koronārā sindroma formu, kurai raksturīga noturīgas miokarda išēmijas attīstība. Pastāv šādas NS formas: pirmo reizi progresējoša, agrīna pēcinfarkta stenokardija un spontāna.
Stabila stenokardija
Fiziskais stress vai psihoemocionālais stress pacientiem ar smagu aterosklerozi var izraisīt stenokardijas sāpju uzbrukumu. Un atkarībā no slodzes intensitātes, ko var izturēt pacients ar koronāro sirds slimību un koronāro artēriju aterosklerozi, tiek izdalītas stenokardijas funkcionālās klases:
- I klase. Neintensīvas ikdienas fiziskās aktivitātes neizraisa stenokardijas lēkmes, sāpes rodas tikai pie pārmērīgi ātras vai ilgstošas slodzes.
- II klase. Neliels fizisko aktivitāšu ierobežojums. Pacients atzīmē stenokardijas sāpju vai diskomforta parādīšanos aiz krūšu kaula ar īsu pastaigu pa līdzenu vietu salīdzinājumā ar vienaudžiem. Iet vairāk nekā 200 m kļūst grūti.
- III klase. Izteikts fiziskās aktivitātes ierobežojums. Sāpes pacientam izraisa vismazāko aktivitāti (piemēram, pārģērbšanos).
- IV klase. Pilnīgs fizisko aktivitāšu ierobežojums līdz pašapkalpošanās brīdim, biežas stenokardijas lēkmes rodas miera stāvoklī.
Stenokardijas klīniskā diagnoze balstās uz pacienta funkcionālās aktivitātes pētījumiem. Tas ir slimības smaguma objektivizācijas mērs. Tajā pašā laikā periodiskas funkcionālās pārbaudes, piemēram, skrejceļa tests vai veloergometriskais tests, ļauj vizuāli novērtēt ārstēšanas efektivitāti un veikt izmaiņas, kad EKG parādās išēmijas epizodes.
Progresējoša stenokardija
Progresējošā stenokardija ir sirds mazspējas forma, kurai raksturīgs tipisku stenokardijas lēkmju biežuma palielināšanās, to ilguma palielināšanās un rašanās sliekšņa samazināšanās. Ja pacientam šķiet, ka sāpes sirdī bieži ir traucējošas, tās sliktāk mazina nitroglicerīns vai rodas uz daudz mazākas slodzes fona, tad šāda diagnoze ir iespējama. Tam nepieciešama ārsta vizīte, EKG pārreģistrācija un interpretācija salīdzinājumā ar iepriekšējām.
Progresējoša stenokardija, kuras simptomi ir līdzīgi parastajai stenokardijas lēkmei ar palielinātu sāpju epizožu biežumu, bieži vien ir jāārstē kardioloģijas slimnīcā. Terapija ir saistīta ar antikoagulantu iecelšanu, palielinot devubeta blokatori, antihipertensīvie līdzekļi, statīni.
Diagnoze
Slimības, piemēram, slodzes stenokardijas, smaguma pakāpe ir saistīta ar funkcionālās klases definīciju. Un pirmais diagnozes posms ir sūdzību un anamnēzes apkopošana: pamatojoties uz retrosternālo sāpju tipiskajām pazīmēm, sāpju rašanos fiziska vai psihoemocionāla stresa laikā un lēkmes atvieglošanu ar atpūtu un nitroglicerīnu, var aizdomas sirds mazspējas klātbūtne. Vēlāk, lai atklātu koronāro artēriju slimību un vienlaicīgus sirds un asinsvadu sistēmas bojājumus, tiek izmantoti šādi laboratorijas un instrumentālie pētījumi:
- pilna asins aina, bioķīmiskais pētījums, lipidogramma;
- elektrokardiogramma miera stāvoklī, slodzes laikā, atpūtas laikā, Holtera monitorings;
- funkcionālie stresa testi (velosipēda tests vai skrejceliņa tests);
- krūškurvja rentgens, ehokardiogrāfija;
- koronārā angiogrāfija.
Diagnostikas pasākumu secība
Protams, ārstam vissvarīgākais faktors stenokardijas diagnosticēšanai ir simptomi. Kas jādara, lai objektivizētu išēmiju un noteiktu diagnozi, speciālists izlemj atkarībā no instrumentālo pētījumu pieejamības. Visnoderīgākā metode ir plānveida koronārā angiogrāfija, kuras sagatavošana dažkārt aizņem vairāk nekā mēnesi. Šajā laikā nepieciešams stabilizēt stenokardijas gaitu, veikt ikdienas EKG un ABPM monitoringu, ECHO-KG, bioķīmiskos pētījumus, kuņģa fibrogastroskopiju.
Pēdējais pētījums var būt kontrindicēts smagas stenokardijas, invaliditātes, dekompensētas sastrēguma sirds mazspējas un priekškambaru fibrilācijas gadījumā. EGD ir nepieciešams, lai izslēgtu čūlu, kas neļaus ievadīt antikoagulantus, kas nepieciešami pēc stentēšanas. Daži no jaunākajiem koronāro artēriju stentiem jau izdalās ar zālēm, taču joprojām ir nepieciešama EGD, lai izslēgtu audzējus, čūlas un erozijas.
