Antihipertensīvās terapijas koncepcija ietver farmakoloģisko un nefarmakoloģisko pasākumu kopumu, kuru mērķis ir stabilizēt asinsspiediena vērtības un novērst hipertensijas komplikācijas. Šis ir kombinētais režīms, kas ietver medikamentus un ieteikumus riska faktoru modificēšanai, individuāli izvēlēti pacientam. To ieviešana nodrošina spiediena rādītāju stabilizēšanos, komplikāciju faktiskā biežuma vai to maksimālās aizkavēšanās samazināšanos un pacienta dzīves kvalitātes uzlabošanos.
Ievads
Paradoksāli! Ja vārdos un preses drukātajos materiālos viss ir kārtībā, tad statistika atklāj daudzas problēmas. To vidū ir atteikšanās ievērot medicīniskos ieteikumus, pacienta disciplīnas trūkums, iecietība un nespēja pilnībā ievērot receptes. Daļēji tas ir saistīts ar nepamatoti zemo uzticību medicīnas darbiniekiem, plašsaziņas līdzekļu pārpilnībudezinformācija par sirds un asinsvadu slimībām, medicīnu un skaistumu. Šī publikācija ir paredzēta, lai daļēji labotu šo situāciju, atklātu pacienta antihipertensīvās terapijas koncepciju, raksturotu farmakoloģisko ārstēšanu un pieejas tās uzlabošanai dažādām pacientu kategorijām.
Šis apjomīgais materiāls sniedz pilnīgu informāciju par hipertensijas ārstēšanu ar farmakoloģiskiem un nefarmakoloģiskiem līdzekļiem. Kombinētā terapija ar antihipertensīviem līdzekļiem tiek uzskatīta par vispilnīgāko sākotnēji noteikto ārstēšanas mērķu kontekstā. Mēs iesakām rūpīgi un pārdomāti izpētīt rakstu no sākuma līdz beigām un izmantot to kā materiālu, kas izskaidro hipertensijas ārstēšanas nepieciešamību un terapijas metodes.
Jebkāda tālāk sniegtā informācija nav jauna internistam vai kardiologam, taču tā būs ļoti noderīga pacientam. Virspusēji pārskatot vai “vertikāli” lasot materiālu, izdarīt pareizos secinājumus nebūs iespējams. Visas šīs publikācijas tēzes nedrīkst izņemt no konteksta un pasniegt kā padomu citiem pacientiem.
Zāļu izrakstīšana vai antihipertensīvās terapijas izvēle ir grūts darbs, kura veiksme ir atkarīga no kompetentas profesionālas riska faktoru interpretācijas. Tas ir individuāls speciālista darbs ar katru pacientu, kura rezultātam jābūt tādai ārstēšanas shēmai, kas izvairās no augstām spiediena vērtībām. Svarīgi ir vienkārši, katram pacientam saprotami un universāli ieteikumi atlaseinav antihipertensīvās ārstēšanas.
Antihipertensīvās terapijas mērķi
Viena no daudzajām kļūdām, ko pieļauj pacienti, ir skaidra priekšstata trūkums par to, kādai antihipertensīvajai terapijai tiek izvēlēta. Pacienti atsakās domāt par to, kāpēc ir nepieciešams ārstēt hipertensiju un stabilizēt asinsspiedienu. Un rezultātā tikai retais adekvāti saprot, kāpēc tas viss ir vajadzīgs un kas viņus sagaida terapijas atteikuma gadījumā. Tātad pirmais mērķis, kura dēļ tiek veikta antihipertensīvā terapija, ir dzīves kvalitātes uzlabošana. Tas tiek panākts, izmantojot:
- samazināt savārguma epizodes, galvassāpes, reiboni;
- hipertensīvo krīžu skaita samazināšana ar nepieciešamību nodrošināt neatliekamo palīdzību, iesaistot medicīnas darbiniekus;
- samazināt pārejošas invaliditātes periodus;
- palielināt slodzes toleranci;
- likvidējiet sāpīgas psiholoģiskas sajūtas no hipertensijas simptomu klātbūtnes, palieliniet komfortu, stabilizējot;
- likvidēt vai samazināt sarežģītu hipertensijas krīžu (deguna asiņošana, smadzeņu un miokarda infarkts) epizodes.
Otrais medikamentozās antihipertensīvās terapijas mērķis ir palielināt paredzamo dzīves ilgumu. Lai gan tas būtu pareizāk jāformulē kā iepriekšējā atjaunošana, kas notika pirms slimības attīstības, paredzamā dzīves ilguma potenciāls sakarā ar:
- miokarda hipertrofiskās un paplašinātās transformācijas ātruma samazināšanās;
- samazināt priekškambaru fibrilācijas iespējamību un faktisko sastopamību;
- samazināt hroniskas nieru slimības iespējamību un biežumu, samazināt smagumu vai pilnībā novērst hroniskas nieru slimības attīstību;
- novērst vai aizkavēt smagas hipertensijas komplikācijas (miokarda infarkts, smadzeņu infarkts, intracerebrāla asiņošana);
- samazinot sastrēguma sirds mazspējas attīstības ātrumu.
Trešais ārstēšanas mērķis ir grūtniecēm, un tas ir saistīts ar kopējā komplikāciju un anomāliju skaita samazināšanos grūtniecības laikā dzemdību laikā vai atveseļošanās periodā. Kvalitatīva un pietiekama antihipertensīvā terapija grūtniecības laikā vidējā asinsspiediena ziņā ir vitāli nepieciešama augļa normālai attīstībai un piedzimšanai.
Terapijas pieejas
Antihipertensīvā terapija jāveic sistemātiski un līdzsvaroti. Tas nozīmē, ka ārstēšanā nepieciešams adekvāti ņemt vērā konkrēta pacienta esošos riska faktorus un ar to saistīto komplikāciju rašanās iespējamību. Spēja vienlaikus ietekmēt hipertensijas attīstības mehānismu, novērst vai samazināt iespējamo komplikāciju biežumu, samazināt hipertensijas gaitas saasināšanās iespējamību un uzlabot pacienta veselību veidoja mūsdienu terapeitisko shēmu pamatu. Un šajā kontekstā mēs varam uzskatīt tādu lietu kā kombinētu antihipertensīvo terapiju. Tajā ir iekļauti gan farmakoloģiskie, gan ne-zāļu norādījumi.
Hipertensijas farmakoloģiskā ārstēšana ir tādu medikamentu lietošana, kas ietekmē specifiskus asinsspiediena veidošanās bioķīmiskos un fizikālos mehānismus. Nemedikamentoza terapija ir organizatorisku pasākumu kopums, kura mērķis ir novērst jebkādus faktorus (liekais svars, smēķēšana, insulīna rezistence, fiziskā neaktivitāte), kas var izraisīt hipertensiju, saasināt tās gaitu vai paātrināt komplikāciju attīstību.
Ārstēšanas taktika
Atkarībā no sākotnējiem spiediena rādītājiem un riska faktoru klātbūtnes stratifikācijas skalā tiek izvēlēta konkrēta ārstēšanas taktika. Tas var sastāvēt tikai no nefarmakoloģiskiem pasākumiem, ja, pamatojoties uz ikdienas uzraudzību, tiek atklāta 1. pakāpes hipertensija bez riska faktoriem. Šajā slimības attīstības stadijā pacientam galvenais ir sistemātiska asinsspiediena kontrole.
Diemžēl šajā publikācijā nav iespējams īsi, viegli un skaidri katram pacientam izskaidrot antihipertensīvās terapijas principus, pamatojoties uz arteriālās hipertensijas riska stratifikācijas skalām. Turklāt to novērtējums ir nepieciešams, lai noteiktu narkotiku ārstēšanas uzsākšanas laiku. Tas ir īpaši apmācīta un apmācīta darbinieka uzdevums, savukārt pacientam būs tikai disciplinēti jāievēro ārsta ieteikumi.
Pāreja uz medikamentiem
Neadekvātas spiediena samazināšanās gadījumā svara zaudēšanas, smēķēšanas atmešanas un diētas maiņas rezultātā tiek nozīmēti antihipertensīvie līdzekļi. Viņu saraksts būsapspriests tālāk, taču jāsaprot, ka zāļu terapija nekad nebūs pietiekama, ja netiks adekvāti ievērots ārstēšanas režīms un zāles tiek izlaistas. Arī zāļu terapija vienmēr tiek nozīmēta kopā ar ārstēšanu bez narkotikām.
Zīmīgi, ka gados vecāku pacientu antihipertensīvā terapija vienmēr balstās uz zālēm. Tas tiek skaidrots ar jau esošajiem koronārās sirds slimības riska faktoriem ar neizbēgamu sirds mazspējas iznākumu. Hipertensijas ārstēšanai lietotās zāles ievērojami palēnina sirds mazspējas attīstības ātrumu, kas attaisno šo pieeju pat no hipertensijas sākotnējās konstatēšanas brīža pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem.
Hipertensijas ārstēšanas prioritātes
Nezāļu pasākumu efektivitāte, kas novērš komplikāciju attīstību un palīdz kontrolēt asinsspiedienu mērķa skaitļos, ir ļoti augsta. Viņu ieguldījums vidējā spiediena vērtības samazināšanā ar atbilstošu disciplinētu pacienta ieteikumu izpildi ir 20-40%. Taču ar 2. un 3. pakāpes hipertensiju farmakoloģiskā ārstēšana ir efektīvāka, jo tā ļauj samazināt spiediena skaitļus, kā saka, šeit un tagad.
Šā iemesla dēļ ar 1. pakāpes hipertensiju bez komplikācijām pacientu var ārstēt bez medikamentu lietošanas. Ar 2. un 3. hipertensijas pakāpi terapijā lietotie antihipertensīvie medikamenti ir vienkārši nepieciešami, lai saglabātu darba spējas un komfortablu dzīvi. Šajā gadījumā prioritāte tiek dota 2, 3 vai vairāku antihipertensīvo zāļu iecelšanai no dažādāmfarmakoloģiskās grupas mazās devās, nevis lieto viena veida zāles lielās devās. Vairākas zāles, ko lieto vienā ārstēšanas shēmā, ietekmē to pašu vai vairākus asinsspiediena paaugstināšanas mehānismus. Šī iemesla dēļ zāles pastiprina (savstarpēji pastiprina) viena otras iedarbību, kā rezultātā mazās devās ir spēcīgāka iedarbība.
Monoterapijas gadījumā vienas zāles pat lielās devās ietekmē tikai vienu asinsspiediena veidošanās mehānismu. Tāpēc tā efektivitāte vienmēr būs zemāka, un izmaksas būs augstākas (zāles vidējās un lielās devās vienmēr maksā par 50-80% vairāk). Turklāt, lietojot vienu medikamentu lielās devās, organisms ātri pielāgojas ksenobiotikai un paātrina tā ievadīšanu.
Izmantojot monoterapiju, tā saucamās organisma atkarības no zālēm un terapijas efekta "izbēgšanas" ātrums vienmēr ir ātrāks nekā dažādu klašu medikamentu izrakstīšanas gadījumā. Tāpēc bieži vien ir nepieciešama antihipertensīvās terapijas korekcija, mainot zāles. Tas rada priekšnoteikumus tam, ka pacienti veido lielu sarakstu ar zālēm, kuras viņa gadījumā vairs “nedarbojas”. Lai gan tie ir efektīvi, tie vienkārši ir pareizi jāapvieno.
Hipertoniskā krīze
Hipertensīvā krīze ir augsta asinsspiediena epizode ārstēšanas laikā ar stereotipisku simptomu parādīšanos. Starp simptomiem visizplatītākās ir smagas galvassāpes, diskomforts parietālajā un pakaušējā daļā.jomās, mušas acu priekšā, dažreiz reibonis. Retāk hipertensīvā krīze attīstās ar komplikācijām un prasa hospitalizāciju.
Ir svarīgi, lai pat uz efektīvas terapijas fona, kad vidējie asinsspiediena rādītāji atbilst standartiem, var rasties (un periodiski notiek) krīze. Tas parādās divās versijās: neirohumorālā un ūdens sāls. Pirmais attīstās ātri, 1-3 stundu laikā pēc stresa vai smagas slodzes, bet otrais attīstās pakāpeniski, 1-3 dienu laikā ar pārmērīgu šķidruma uzkrāšanos organismā.
Krīzi aptur specifiski antihipertensīvie medikamenti. Piemēram, ar krīzes neirohumorālo variantu ir saprātīgi lietot zāles "Captopril" un "Propranolol" vai meklēt medicīnisko palīdzību. Ūdens-sāls krīzes gadījumā vispiemērotākais būtu cilpas diurētiskos līdzekļus (furosemīdu vai torasemīdu) lietot kopā ar kaptoprilu.
Ir svarīgi, lai hipertensīvās krīzes gadījumā antihipertensīvā terapija būtu atkarīga no komplikāciju esamības. Nesarežģīts variants tiek apturēts patstāvīgi saskaņā ar iepriekš minēto shēmu, un sarežģītā gadījumā nepieciešams ātrās palīdzības izsaukums vai stacionāro veselības aprūpes iestāžu neatliekamās palīdzības nodaļa. Krīzes biežāk nekā reizi nedēļā liecina par pašreizējā antihipertensīvā režīma neveiksmi, kas pēc sazināšanās ar ārstu ir jākoriģē.
Retas krīzes, kas rodas retāk nekā 1 reizi 1-2 mēnešos, nav nepieciešama galvenās ārstēšanas korekcija. Iejaukšanos efektīvā kombinētās antihipertensīvās terapijas shēmā gados vecākiem pacientiem veic kā pēdējo līdzekli tikai tad, ja tiek iegūti pierādījumi par “aizbēgšanas” efektu, ar vāju.tolerance vai alerģiska reakcija.
Hipertensijas zāļu grupas
Starp antihipertensīviem medikamentiem ir milzīgs skaits tirdzniecības nosaukumu, kurus nav nedz nepieciešams, nedz iespējams uzskaitīt. Šīs publikācijas kontekstā ir lietderīgi izdalīt galvenās narkotiku klases un īsi tās raksturot.
1. grupa - angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori. AKE inhibitoru grupu pārstāv tādas zāles kā Enalaprils, Captoprils, Lisinoprils, Perindoprils, Ramiprils, Quinaprils. Šīs ir galvenās zāles hipertensijas ārstēšanai, kas spēj palēnināt miokarda fibrozes attīstību un aizkavēt sirds mazspējas, priekškambaru fibrilācijas, nieru mazspējas rašanos.
2. grupa - angiotenzīna receptoru blokatori. Šīs grupas medikamenti pēc efektivitātes ir līdzīgi AKE inhibitoriem, jo tie izmanto to pašu angiotenzinogēna mehānismu. Tomēr ARB nav enzīmu blokatori, bet gan angiotenzīna receptoru inaktivatori. Efektivitātes ziņā tie ir nedaudz zemāki par AKE inhibitoriem, bet arī palēnina CHF un CRF attīstību. Šajā grupā ietilpst šādas zāles: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3. grupa - diurētiskie līdzekļi (cilpa un tiazīds). "Hypothiazid", "Indapofon" un "Chlortalidone" ir salīdzinoši vāji tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, kas ir ērti ilgstošai lietošanai. Cilpas diurētiskie līdzekļi "Furosemīds" un "Torasemīds" ir labi piemēroti krīžu apturēšanai, lai gan tos var izrakstīt arī pastāvīgi, īpaši ar jau attīstītu sastrēguma CHF. Diurētiskie līdzekļiĪpaša vērtība ir to spēja palielināt ARB un AKE inhibitoru efektivitāti. Antihipertensīvā terapija grūtniecības laikā paredz diurētisko līdzekļu lietošanu kā pēdējo līdzekli, kad citas zāles ir neefektīvas, jo tās spēj samazināt placentas asinsriti, savukārt citām pacientēm tās ir galvenās (un gandrīz vienmēr obligātas) zāles hipertensijas ārstēšanai.
4. grupa - adrenerģiskie blokatori: "Metoprolols", "Bisoprolols", "Karvedilols", "Propranolols". Pēdējās zāles ir piemērotas krīžu apturēšanai, jo tās iedarbojas salīdzinoši ātri un iedarbojas uz alfa receptoriem. Pārējās šajā sarakstā iekļautās zāles palīdz kontrolēt asinsspiedienu, taču tās nav galvenās antihipertensīvajā shēmā. Ārsti augstu vērtē to pierādīto spēju palielināt paredzamo dzīves ilgumu pacientiem ar sirds mazspēju, ja tos lieto kopā ar AKE inhibitoriem un diurētiskiem līdzekļiem.
5. grupa - kalcija kanālu blokatori: Amlodipīns, Lerkanidipīns, Nifedipīns, Diltiazems. Šīs grupas zāles plaši izmanto hipertensijas ārstēšanā, jo grūtnieces to var lietot. Amlodipīnam ir labvēlīga nefroprotekcijas iedarbība, kas kopā ar AKE inhibitoru (vai ARB) un diurētisko līdzekļu lietošanu palēnina hroniskas nieru mazspējas attīstību ļaundabīgas hipertensijas gadījumā pacientiem, kas nav grūtnieces.
6. grupa - citi medikamenti. Šeit jānorāda neviendabīgas zāles, kuras ir atradušas pielietojumu kā antihipertensīvās zāles un kurām ir neviendabīgi darbības mehānismi. Tie ir Moxonidine, Clonidine, Urapidil, Methyldopa un citi. Pilns zāļu saraksts vienmēr ir ar ārstu, nevisprasa iegaumēšanu. Daudz izdevīgāk ir, ja katrs pacients labi atceras savu antihipertensīvo shēmu un tās zāles, kuras veiksmīgi vai nesekmīgi lietoja agrāk.
Antihipertensīvā terapija grūtniecības laikā
Grūtniecības laikā visbiežāk izrakstītās zāles ir metildopa (B kategorija), amlodipīns (C kategorija), nifedipīns (C kategorija), pindolols (B kategorija), diltiazems (C kategorija)). Tajā pašā laikā grūtnieces patstāvīga zāļu izvēle nav pieņemama, jo ir nepieciešama primārā paaugstināta asinsspiediena diagnostika. Diagnoze ir nepieciešama, lai izslēgtu preeklampsiju un eklampsiju - bīstamas grūtniecības patoloģijas. Ārstēšanas veidu izvēlas ārstējošais ārsts, un jebkurš grūtnieces asinsspiediena paaugstinājums, kas iepriekš (pirms grūtniecības) nav novērots, ir rūpīgi jāizpēta.
Hipotensīvā terapija zīdīšanas laikā ir pakļauta stingriem noteikumiem: pirmajā gadījumā, ja asinsspiediens nav augstāks par 150/95, zīdīšanu var turpināt bez antihipertensīvo zāļu lietošanas. Otrajā gadījumā ar asinsspiedienu diapazonā no 150/95-179/109 tiek praktizēta antihipertensīvo zāļu lietošana mazās devās (devu nosaka ārsts un kontrolē medicīnas personāla uzraudzībā), turpinot zīdīšanu.
Trešais antihipertensīvās terapijas veids grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, ir hipertensijas ārstēšana, tostarp kombinēta, ar mērķa asinsspiediena rādītāju sasniegšanu. Tas prasa izvairīties no zīdīšanas un nepārtrauktas būtisku zāļu lietošanas: AKE inhibitori vai ARB kopā ar diurētiskiem līdzekļiem, kalcija kanālu blokatoriem unbeta blokatori, ja nepieciešami veiksmīgai ārstēšanai.
Antihipertensīvā terapija hroniskas nieru mazspējas ārstēšanai
Hipertensijas ārstēšanai hroniskas nieru mazspējas gadījumā nepieciešama ambulatorā medicīniskā uzraudzība un rūpīga attieksme pret devām. Prioritārās zāļu grupas ir ARB ar cilpas diurētiskiem līdzekļiem, kalcija kanālu blokatoriem un beta blokatoriem. Bieži vien tiek nozīmēta 4-6 zāļu kombinācija lielās devās. Biežu hroniskas nieru mazspējas krīžu dēļ pacientam var ordinēt "Klonidīnu" vai "Moksonidīnu" pastāvīgai lietošanai. Hipertensīvās krīzes pacientiem ar CRF ieteicams apturēt ar injicējamu "Clonidine" vai "Urapidil" ar cilpas diurētisko līdzekli "Furosemīds".
Hipertensija un glaukoma
Pacientiem ar cukura diabētu un hronisku nieru mazspēju bieži ir redzes orgānu bojājumi, kas saistīti gan ar tīklenes mikroangiopātiju, gan ar hipertonisku bojājumu. IOP palielināšanās līdz 28 ar antihipertensīvo terapiju vai bez tās norāda uz tendenci attīstīt glaukomu. Šī slimība nav saistīta ar arteriālo hipertensiju un tīklenes bojājumu, tas ir redzes nerva bojājums acs iekšējā spiediena palielināšanās rezultātā.
Vērtība 28 mmHg tiek uzskatīta par robežu un raksturo tikai tendenci uz glaukomu. Vērtības virs 30-33 mmHg ir skaidra glaukomas pazīme, kas kopā ar diabētu, hronisku nieru mazspēju un hipertensiju var paātrināt pacienta redzes zudumu. Tas jāārstē kopā ar galvenajām sirds un asinsvadu un urīnceļu sistēmas patoloģijām.
