Dzemdību asiņošanas izraisītās problēmas nozīmīgums ir saistīts ar to, ka šī patoloģija ir galvenais un tūlītējs nāves cēlonis 60-70% sieviešu. No tā izriet, ka pēcdzemdību asiņošana ir viena no svarīgākajām vietām mātes mirstības sistēmā. Starp citu, jāatzīmē, ka starp dzemdību asinsizplūdumiem vadošo lomu ieņem hipotoniski, kas pēc dzemdībām atklājās pirmajās 4 stundās.
Iespējamie cēloņi
Galvenie iespējamās hipotoniskas asiņošanas cēloņi var būt: dzemdes atonija un hipotensija, slikta asins recēšana, daļa no bērna vietas, kas nav atstājusi dzemdes dobumu, mīksto audu traumas dzemdību kanālā.
Kas ir dzemdes hipotensija
Dzemdes hipotensija ir stāvoklis, kad strauji samazinās tonuss un tās spēja sarauties. Pateicotiesaktivitātēs un kontraktilās funkcijas ierosinošu zāļu ietekmē muskulis sāk sarauties, lai gan bieži vien saraušanās reakcijas stiprums nav vienāds ar trieciena spēku. Šī iemesla dēļ attīstās hipotoniska asiņošana.
Atonia
Dzemdes atonija ir stāvoklis, kad līdzekļi, kuru mērķis ir stimulēt dzemdi, nespēj to ietekmēt. Dzemdes neiromuskulārās sistēmas aparāts ir paralīzes stāvoklī. Šis stāvoklis nenotiek bieži, bet var izraisīt smagu asiņošanu.
Asiņošanas faktoru provocēšana
Hipotoniskas un atoniskas asiņošanas cēloņi var būt dažādi. Viens no galvenajiem cēloņiem ir organisma novājināšanās, t.i. ilgstošu un sāpīgu dzemdību dēļ pavājinās centrālā nervu sistēma, pavājinās pastāvīga dzemdību aktivitāte, turklāt cēlonis var būt ātras dzemdības un oksitocīna lietošana. Cēloņi ir arī smaga gestoze (nefropātija, eklampsija) un hipertensija. Pēcdzemdību hipotoniskā asiņošana ir ļoti bīstama.
Nākamais iemesls var būt dzemdes mazspēja anatomiskā līmenī: slikta dzemdes attīstība un anomālijas; dažādi fibroīdi; rētu klātbūtne uz dzemdes pēc iepriekšējām operācijām; slimības, ko izraisa iekaisums vai aborts, ievērojamu muskuļu daļu aizstājot ar saistaudiem.
Turklāt hipotoniskas asiņošanas sekas agrīnā pēcdzemdību periodā ir: dzemdes disfunkcija, t.i.tā spēcīga stiepšanās polihidramnija rezultātā, vairāku augļa klātbūtne, ja auglis ir liels; placenta previa un zema ievietošana.
Hipotonija vai atonija
Hipotoniskas un atoniskas asiņošanas cēlonis var būt vairāku iepriekš minēto iemeslu kombinācija. Šajā gadījumā asiņošana kļūst bīstamāka. Ņemot vērā to, ka pie pirmajiem simptomiem var būt grūti noteikt atšķirību starp hipotonisku asiņošanu un atonisku, pareizi būs izmantot pirmo definīciju un diagnosticēt dzemdes atoniju, ja veiktie pasākumi ir bijuši neefektīvi.
Kāds ir asiņošanas apturēšanas iemesls
Asiņošanas apstāšanās, ko izraisīja placentas atslāņošanās un placentas piedzimšana, kā likums, ir izskaidrojama ar diviem galvenajiem faktoriem: miometrija ievilkšanu un trombu veidošanos placentas vietas traukos. Palielināta miometrija ievilkšana noved pie tā, ka venozie asinsvadi tiek saspiesti un savīti, un spirālveida artērijas tiek ievilktas arī dzemdes muskuļa biezumā. Pēc tam dzemdes traukos sākas trombu veidošanās, ko veicina asins recēšanas process. Asins recekļu veidošanās process var ilgt diezgan ilgu laiku, dažreiz pat vairākas stundas.
Sievietēm, kurām ir augsts agrīnas pēcdzemdību hipotoniskas asiņošanas risks, rūpīgi jāanestē, jo kontrakcijas, ko pavada stipras sāpes, izraisa centrālās nervu sistēmas unnepieciešamās attiecības starp subkortikālajiem veidojumiem un, attiecīgi, smadzeņu garozu. Rezultātā ir iespējams vispārīgā dominanta pārkāpums, ko pavada līdzvērtīgas izmaiņas dzemdē.
Klīniski šāda asiņošana izpaužas ar to, ka tā bieži var sākties pēcdzemdību periodā, bet pēc tam agrīnā pēcdzemdību periodā pāraugt asiņošanā.
Hipotensijas klīniskie varianti
M. A. Repina (1986) identificēja divus dzemdes hipotensijas klīniskos variantus. Saskaņā ar šo teoriju pirmajā variantā asiņošana ir bagātīga no paša sākuma, asins zudums ir milzīgs. Dzemde kļūst ļengana, atoniska, vāji reaģē uz tādu zāļu ieviešanu, kas veicina tās samazināšanos. Strauji attīstās hipovolēmija, sākas hemorāģiskais šoks un bieži notiek diseminēta intravaskulāra koagulācija (DIC).
Otrajā teorijas versijā asins zudums ir nenozīmīgs, klīniskā aina raksturīga hipotoniskam dzemdes stāvoklim: atkārtots asins zudums mijas ar īslaicīgu miometrija tonusa atjaunošanos un īslaicīgu asiņošanas apturēšanu. konservatīvas ārstēšanas rezultātā (piemēram, reducējošu līdzekļu ievadīšana, dzemdes ārējā masāža). Relatīvi neliela atkārtota asins zuduma rezultātā sieviete sāk īslaicīgi pierast pie progresējošas hipovolēmijas: nedaudz pazeminās asinsspiediens, parādās ādas un redzamu gļotādu bālums un nenozīmīga.tahikardija.
Kompensēta daļēja asins zuduma rezultātā medicīnas speciālisti bieži nepamana hipovolēmijas rašanos. Ja dzemdes hipotensijas sākotnējā stadijā ārstēšana bija neefektīva, tās saraušanās funkcija sāk progresēt, reakcija uz terapeitisko iedarbību kļūst īslaicīga un palielinās asins zuduma apjoms. Kādā posmā asiņošana sāk ievērojami palielināties, izraisot strauju pacienta stāvokļa pasliktināšanos un sāk attīstīties visas hemorāģiskā šoka un DIC sindroma pazīmes.
Pirmā posma aktivitāšu efektivitātes noteikšanai jābūt salīdzinoši ātrai. Ja uz 10-15 minūtēm. dzemde vāji saraujas, un hipotoniskā asiņošana pēcdzemdību periodā neapstājas, tad nekavējoties jāveic manuāla dzemdes izmeklēšana un jāpieliek dzemdes masāža uz dūres. Balstoties uz praktisko dzemdību pieredzi, savlaicīga manuāla dzemdes izmeklēšana, tās attīrīšana no uzkrātajiem asins recekļiem un pēc tam masēšana uz dūres palīdz nodrošināt pareizu dzemdes hemostāzi un novērst smagu asins zudumu.
Būtisku informāciju, kas rada nepieciešamību veikt atbilstošu dzemdes izmeklēšanu ar roku hipotoniskas asiņošanas gadījumā agrīnā pēcdzemdību periodā, sniedz M. A. Repina pašas publicētajā monogrāfijā "Asiņošana dzemdniecības praksē" (1986). Pēc viņas novērojumiem, tiem, kas no tā miruši, aptuvenais laiks no asiņošanas sākuma līdz dzemdes dobuma manuālai pārbaudeividēji 50-70 minūtes. Turklāt šīs operācijas efekta trūkums un miometrija hipotoniskā stāvokļa nemainīgums liecina ne tikai par to, ka operācija veikta novēloti, bet arī par maz ticamu asiņošanas apturēšanas prognozi pat tad, ja tiek izmantotas citas konservatīvas ārstēšanas metodes.
Izbeigšanas metode saskaņā ar N. S. Bakšejevu
Otrā posma aktivitātēs nepieciešams pielietot paņēmienus, kas veicina vismaz mazāko asinsrites samazināšanos dzemdē, ko var panākt ar pirkstu spiedienu uz aortu, saspiešanu parametri, galveno asinsvadu nosiešana utt. Mūsdienās starp daudzajām šīm metodēm vispopulārākā ir saspiešanas metode pēc N. S. Bakšejeva, pateicoties kurai daudzos gadījumos bija iespējams apturēt hipotonisku dzemdes asiņošanu, kas savukārt palīdzēja iztikt bez operācijas, lai izņemtu dzemdi.
N. S. Bakšejeva metodi izmanto, ja asins zuduma apjoms nav pārāk liels (ne vairāk kā 700-800 ml). Termināļu klātbūtnes ilgums uz parametriem nedrīkst būt ilgāks par 6 stundām. Gadījumos, kad uzklātu termināļu klātbūtnē asiņošana neapstājas, vismaz nelielos daudzumos, ir nepieciešams laicīgi sajaukt jautājums par dzemdes izņemšanu. Šo operāciju sauc par supravaginālu dzemdes amputāciju vai ekstirpāciju. Operācija dzemdes noņemšanai, kas veikta laikā, ir visdrošākā metode hipotonijas pārtraukšanaiasiņošana pēc dzemdībām.
Savlaicīga un nepieciešama rīcība
Tas ir saistīts ar asiņošanas traucējumu risku. Tādējādi cīņā pret dzemdes hipotensiju, kā arī hemodinamikas atjaunošanai ir rūpīgi jāuzrauga pacientam izveidoto asins recekļu raksturs, kas izriet no dzimumorgānu trakta, kā arī petehiālu ādas asiņošanas rašanās. īpaši injekcijas vietā.
Ja parādās vismazākie hipofibrinogēnijas simptomi, viņi sāk steidzami ievadīt zāles, kas palielina asins koagulācijas īpašības. Ja šajā gadījumā rodas jautājums par obligāto dzemdes izņemšanas operāciju, ir nepieciešama ekstirpācija, nevis dzemdes amputācija. Tas ir izskaidrojams ar to, ka, iespējams, atlikušais dzemdes kakla celms var kalpot kā turpinājums patoloģiskajam procesam, ja ir asins recēšanas pārkāpums. Un hipotoniskas asiņošanas apturēšanai jābūt savlaicīgai.
