Veselības ministrija ar noteiktu biežumu izdod noteikumus, kas satur medicīniskās dokumentācijas formas. Tos izmanto visās veselības aprūpes iestādēs, kas darbojas CHI sistēmā. Piemēram, ambulatorais talons (veidlapa 025/y-11) tika apstiprināts ar ministra rīkojumu 2003. gadā. Taču turpmāk, sakarā ar citu tiesību aktu iznākšanu dažādos gados, mainījās arī kupona forma.
Vispārīga informācija
Pašreizējais rīkojums Nr. 834n, kas stājās spēkā 2015. gada 9. martā, satur vienotas veidlapas, kas ir jāaizpilda medicīnas organizācijām, tostarp jaunais ambulatoro kupons, kas aizstāja veidlapu 025-12 / g. Ambulatorā karte". Turklāt šajā dokumentā ir noteikta to aizpildīšanas kārtība. Veselības aprūpes iestāžu uzturētā dokumentācija tiek uzskatīta par to atbildību saskaņā ar federālo likumu "Par Krievijas Federācijas pilsoņu veselības aizsardzības pamatiem". Medicīniskādokumentācija kalpo kā galvenais pirmās informācijas avots par pacientu aprūpi, proti, dati par:
- ārstēšana;
- aptaujas;
- rehabilitācijas pasākumi;
- atkārtota pārbaude;
- dažādu sertifikātu izsniegšana;
- un vairāk.
Privātajām medicīnas organizācijām veidlapas, tostarp vienotais ambulatorais talons, kas apstiprināts ar augstākminēto rīkojumu, ir jāaizpilda tikai tad, ja tās strādā MHI sistēmā, kas ir daļa no valsts sociālās apdrošināšanas.
Medicīnas statistikas departaments
Šī poliklīnikas veselības aprūpes iestādes nodaļa strādā pie grāmatvedības primāro dokumentu noformēšanas un apkopošanas, uz kuru pamata veido nepieciešamās atskaites. Viena no galvenajām ir ambulatorā karte. Tā apstrāde, šķirošana un pārbaude tiek veikta ikdienā, izmantojot datorprogrammas vai manuāli. Pārskati par poliklīnikas saites darba rezultātiem tiek sastādīti reizi mēnesī, reizi ceturksnī un gada beigās. Tie atspoguļo informāciju, kuras avots ir veidlapa 025-2 / y "Ambulatorā pacienta statistikas kupons". Tas ir paredzēts galīgo diagnozes labošanai.
Šajā veidlapā par personu ir ievadīta šāda informācija:
- Pilns vārds;
- adrese;
- dzimums;
- kur pacients tiek novērots (veikalā, pediatrijā vai ārstniecības iestādē);
- kur viņš strādā;
- kur viņš dzīvo;
- vecums;
- atbilst atjauninātajamdiagnoze, kā arī atzīme, ja tā noteikta dzīvē pirmo reizi;
- norāda, pie kādas ārstēšanas (profilaktiskā apskate, par ārstēšanas iecelšanu u.c.) slimība konstatēta;
- traumas vai saindēšanās gadījumā jāpaskaidro, vai tās ir saistītas ar darbu darbā vai saņemtas citur (sadzīvē, sportā, skolā, autotransportā, citos);
- aizpildīšanas datums;
- informācijas ievadītājas paraksts.
Veidlapa 025-1/u “Ambulatorais kupons”
Šī veidlapa ir ieraksts, to izsniedz veselības aprūpes iestādes, kas veic ambulatorās pieņemšanas. Aizpildiet to, izmantojot datortehnoloģiju vai manuāli, medicīnas darbinieki katram indivīdam, kurš pieteicās klīnikā. Paša kupona aizpildīšanas kārtība un forma ir apstiprināta ar Krievijas Veselības ministrijas rīkojumu. Informācija informācijas ievadīšanai kuponā tiek iegūta no medicīniskās lapas, bērna attīstības vēstures, dzemdētājas vai grūtnieces kartes, kā arī no citiem medicīniskiem dokumentiem. Informācija tiek ievadīta kuponā vai tiek atlasīta viena vai vairākas iespējas no jau pieejamajām šajā veidlapā. Sastādot dokumentu, nav pieļaujami saīsinājumi, visi vārdi ir jāraksta pilnībā. Zāļu nosaukumus var rakstīt latīņu valodā.
Turklāt tiek atzīmēta šāda informācija:
- pases dati;
- katrā apmeklējuma reizē kupona atvēršanas datums;
- par pieejamajiem pabalstiem, tostarp informāciju par invaliditāti;
- apdrošināšanas polises numurs;
- personas nodarbinātība;
- mērķis, ārstniecības iestādes apmeklējuma datums;
- diagnozes kods saskaņā ar SSK-10, tiek noteikta pati diagnoze;
- dakti par ārstu, kurš pieņēma pacientu un sniedza palīdzību ambulatorā veidā.
Par kupona uzticamību un precizitāti atbild ārsts. Kupona aizpildīšanas pareizību pārbauda statistikā iesaistīts medicīnas darbinieks. Ja tiek konstatētas kļūdas, veidlapa tiek nodota ārstam pārskatīšanai. Kupons tiek glabāts veselības iestādē gadu.
Ambulatorā kupona veidne
Aizpildot veidlapu 025-1/y, punktu pa punktam tiek ievadīta šāda informācija:
- Ārstēšanās diena, mēnesis, gads veselības aprūpes iestādē. Šī informācija tiek ievadīta katru reizi, kad pacients apmeklē klīniku.
- Ja indivīdam pienākas sociālā pakete (valsts sociālā palīdzība sociālo pakalpojumu kompleksa veidā), tad tiek atspoguļots pabalsta kods ar digitālo apzīmējumu.
- Sniegtā pabalsta beigu datums.
- Sērija, polises numurs un klīnikas nosaukums, kurā pacients ir apdrošināts.
- SNILS.
- Pases informācija.
- Darba vieta, pakalpojums vai citādi.
- Ja pacients ir bērns, tad ņemiet vērā skolēnu vai pirmsskolas vecuma bērnu, kā arī to, vai viņš apmeklē bērnudārzu.
- Invaliditātes grupa, kad iestatīta.
- Kāda veida palīdzība (primārā specializētā, medicīniskā veselības aprūpe utt.), kas to sniedza (ģimenes ārsts, rajona ārsts, feldšeris unciti).
- Vai vizītes laikā bija kāda neatliekamā medicīniskā palīdzība.
- Pie kuriem ārstiem, tai skaitā apakšspeciālistiem, persona ir vērsusies.
- Kāda iemesla dēļ pacients devās uz veselības aprūpes iestādi.
- Diagnoze (provizoriskā, galvenā, galīgā).
- Izrakstītie medikamenti pilsoņiem, kuri saņem valsts sociālo palīdzību, t.i., sociālo paketi.
- Slimības lapa, kurā norādīts darbnespējas periods.
- Ārsta pilns vārds, kods un specialitāte.
Informācijas ievadīšana primārajos medicīniskajos dokumentos
Poliklīnikas, kas pieņem pacientus, kā arī ņemot vērā pabeigtos gadījumus, kas notikuši dienesta laikā, aizpilda ambulatoro biļeti. Pabeigtās lietas nozīmē noteiktu ārstēšanas, diagnostikas un rehabilitācijas darbību apjomu, kā rezultātā:
- pacientu var nosūtīt specializētā vai vispārējās veselības aprūpes iestādē;
- remisija vai atveseļošanās;
- personas nāve.
Līdz 2015. gada martam visās veselības aprūpes iestādēs katrā pacienta vizītē tika izmantots ambulatorais talons (025-12/g). Šobrīd ir apstiprināta jauna veidlapa, kurā ir informācija par pacientu, ārstniecības un vidējās medicīniskās palīdzības personāla sniegtajiem pakalpojumiem, slimībām vai traumām, atvieglotu zāļu recepti, ambulances reģistrāciju vai pārejošu invaliditāti. Turklāt tiek veikta atzīme par to, kurā slimība ir reģistrētaindivīds: akūts, hronisks vai atklāts pirmo reizi. Visas diagnozes tiek reģistrētas stingri saskaņā ar Starptautiskās slimību klasifikācijas desmito pārskatīšanu.
Ar rīkojumu Nr.834n apstiprinātās ambulatorās kupona veidlapas noformēšana ļauj veidot reģistru un veikt gan bērnu, gan pieaugušo iedzīvotāju uzskaiti, kas tiek apkalpota poliklīnikā. Pateicoties primāro statistisko medicīnisko dokumentu automatizētai apstrādei, tiek ģenerēts pārskats par iepriekšējo darba gadu, kurā ir informācija par poliklīnikas iestādes apkalpojamajā teritorijā reģistrētajām un dzīvojošajiem pacientiem. Turklāt tiek aprēķināti iedzīvotāju saslimstības rādītāji.
Galīgo diagnožu jēdziens
Laboto diagnozi attiecībā uz sākotnējo vizīti ārsts ieraksta personas medicīniskajā dokumentācijā, kā arī galīgās diagnozes uzskaites lapā. Pirmo reizi reģistrētām hroniskām slimībām vai tām, kas indivīdam rodas vairākas reizes gadā, piemēram, SARS, ir īpašs apzīmējums. Ja ārsts pirmajā vizītē nevar noteikt diagnozi, tad galīgās diagnozes uzskaites lapā norāda tikai vizītes datumu. Tālāk tam pretī pēc papildu izmeklējumu veidiem tiek ievadīta precizēta diagnoze. Ja tiek atklātas vairākas slimības, arī tās tiek ierakstītas šajā lapā. Informācija no galīgās diagnozes uzskaites lapas tiek ievadīta ambulatorā pacienta statistikas kuponā galīgo diagnožu reģistrēšanai. ATkatra mēneša beigās aizpildītie taloni tiek nodoti statistiķiem atskaišu un ārstēto pacientu reģistru veidošanai. No pareizi aizpildīta kupona par katru pakalpojuma gadījumu ambulatorā tipa iestādē tiek iegūta šāda informācija:
- Mērķis, kuram indivīds pieteicās: konsultācijas, profilaktiskā pārbaude, ambulances novērošana, ārstēšana un diagnostika, medicīniskā un sociālā u.c.
- Periodiskums - primārais, atkārtots.
- Cik liela aprūpe tika sniegta tieši veselības iestādē un mājās.
Lieta ir pabeigta, kad apelācijas mērķis ir sasniegts. Informāciju ambulatorā pacienta statistikas kuponā ievada tieši ārstējošais ārsts. Tas tiek glabāts viņa birojā līdz brīdim, kad tiek pabeigts konkrētais pakalpojuma gadījums. Šāda kārtība disciplinē ārstu un motivē sniegt aktīvu palīdzību pacientam. Nodaļu vadītāji, analizējot un pārbaudot kupona aizpildīšanu, kontrolē pacientu vadības kvalitāti. Īpaši interesanti ir gadījumi, kas saistīti ar slimībām, kuros ir vairāk nekā piecas vizītes, vai gadījumi, kas ilgst vairāk nekā mēnesi, un gadījumi, kas nav pabeigti.
Nepieciešams uzturēt statistikas veidlapas
Ar veselības aizsardzību saistīto aktivitāšu plānošanā un medicīniskās aprūpes organizēšanā veselības aprūpes iestādē liela nozīme ir pacientu populācijas un vispārējās saslimstības izpētei un analīzei. Tāpēc grāmatvedības veidlapās tas ir nepieciešamstiek ievadīta informācija par visiem patoloģiskajiem procesiem, kas tiek konstatēti, indivīdam apmeklējot poliklīniku, neatkarīgi no to mērķa: dažāda veida izmeklējumi, medicīniskos nolūkos u.c. Ambulatorās-poliklīnikas saitē ir pieņemta vienota pacientu iesniegumu reģistrācijas kārtība.. Tās būtība ir šāda.
Noteiktā diagnoze tiek ievadīta:
- ambulatorā karte;
- galīgo diagnožu saraksts;
- ambulatorā vaučera veidlapa, t.i., statistikas kupons.
Aktualizēto diagnožu sarakstos pieejamie ieraksti sniedz iespēju ārstam iepazīties ar iepriekš pārnestām slimībām, plānot profilakses pasākumus, tajā skaitā klīnisko izmeklēšanu. Statistikas kupons ir primārā grāmatvedības dokumentācija. Ar tās palīdzību tiek pētīta poliklīnikas apkalpošanas zonā esošo personu vispārējā saslimstība (līmenis, raksturs). Pamatnoteikumi ambulatoro vai statistikas kuponu aizpildīšanai ir šādi:
- Diagnoze, kas tika noteikta pirmajā vizītē un bez šaubām, tiek ierakstīta biļetē.
- Paredzamā diagnoze nav jāreģistrē kuponā.
- Ja diagnoze ir mainījusies, tad statistikas kartītē informācija jālabo.
- Ja indivīdam ir vairākas diagnozes, tās tiek ierakstītas arī kuponā. Turklāt katrai patoloģijai ir sava biļete.
- Slimības, kas ir citu komplikācija, nav jāreģistrē. Tiek ievadīta tikai pamatslimība. Piemēram, pneimonija radās uz gripas fona. Biļetē ir iekļauta tikai gripa.
- BlakusPirmo reizi diagnosticējot, ārsts uzliek šādu apzīmējumu: (+) zīmi, un, ja patoloģija jau ir konstatēta agrāk, tad kuponā tiek ievietota (-) zīme
- Hroniskas patoloģijas statistikas kartītē tiek ievadītas vienu reizi.
- Akūts - pie katras noteikšanas.
- Ja diagnoze precizēta citā medicīnas organizācijā, tad tā tiek reģistrēta iestādē, kurā indivīds pastāvīgi tiek novērots.
Pacienta pases datus kuponā ievada reģistratūra, pēc tam tos nodod ārstam. Svarīgi atcerēties, ka slimnīcas nepiedalās statistikas talonu aizpildīšanā. Šī atbildība tiek uzlikta poliklīnikas saitei, kur šobrīd ir spēkā esošā forma 025-1 / y "Ambulatorā pacienta kupons".
Vispārējā sastopamība
Aiz šī jēdziena slēpjas visu pirmo reizi reģistrēto saslimšanu gadījumu izplatība un biežums, par kuriem šogad personas vērsušās poliklīnikas veselības aprūpes iestādē. Lai apkopotu un analizētu informāciju par vispārējo sastopamību, informācija tiek iegūta no:
- pacienta medicīniskās kartes;
- galīgo diagnožu statūts;
- ambulatorais kupons.
Iepriekšminētā dokumentācija tiek aizpildīta visās poliklīnikās, arī ambulatorajās klīnikās laukos un pilsētās. Jāpiebilst, ka kuponi netiek glabāti specializētās medicīnas organizācijās, piemēram, prettuberkulozes, onkoloģijas vai neiropsihiatriskajās organizācijās. ATambulances, kas nodarbojas ar ādas un veneriskām patoloģijām, kupons tiek aizpildīts tikai personām, kuras cieš no dermas slimībām. Medicīnas organizācijas, kas darbojas CHI sistēmā, izmanto ambulatoro talonu veidlapu, kuras veidlapa ir apstiprināta ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas rīkojumu Nr.834n.
Tajā ir informācija:
- par pacientu;
- par medicīnas darbinieku (ārstu un vidējā medicīniskā personāla) sniegtajiem pakalpojumiem;
- par traumatiskiem stāvokļiem un slimībām;
- ambulances novērošana (reģistrācija);
- par pagaidu invaliditāti;
- par bezmaksas receptes saņemšanu.
Vienam saslimšanas gadījumam var izsniegt vairākus kuponus. Jāatceras, ka diagnozes tiek ievadītas dokumentācijā, stingri ievērojot starptautisko klasifikāciju.
Turklāt tiek ierakstīta šāda informācija:
- patoloģijas gaita un raksturs (pirmo reizi reģistrēta, akūta, hroniska, paasinājums);
- informācija par slimības noteikšanas metodi - mājās vai reģistratūrā, profilaktiskās apskates laikā.
Apskatīsim ambulatorā kupona aizpildīšanas noteikumus, ievadot informāciju ailēs par diagnozi:
- Galvenā diagnoze ir tā, kas izraisīja īpašu apelāciju, tieši viņš ir pieteikts šai apelācijai.
- No visām slimībām, kas izraisīja šo aicinājumu, tiek reģistrēta smagākā slimība, un visas pārējās iekļaujas blakusslimību sadaļā.
Piemēram, indivīds meklē terapiju ar akūtu patoloģiju, kas savukārt pavada hronisku. Šajā gadījumā galvenais ir pirmais, bet otrais ir pavadošais. Ja ir mainīta galvenā diagnoze, tad sākotnēji izsniegtā ambulatorā kupona vietā tiek aizpildīta jauna. Turklāt katrs pirmo reizi reģistrēts slimības gadījums tiek reģistrēts precizēto diagnožu uzskaites lapā. Vaučerus pieņemšanas beigās aizpilda ārsts vai statistiķis atkarībā no veselības aprūpes iestādes iekšējās darba organizācijas.
Aizpildīšana un automatizēta apstrāde
Informāciju ambulatorajā biļetē ievada visas medicīnas organizācijas, kuras savā darbībā izmanto uzskaites sistēmu par pabeigto dienesta gadījumu, kas nozīmē noteikta apjoma diagnostisko un rehabilitācijas manipulāciju veikšanu, kuru rezultāts ir atšķirīgs un to apzīmē šādi: remisija, pilnīga atveseļošanās, nosūtīšana uz slimnīcu ārstēšanai, ieskaitot specializētu, dienas vai visu diennakti. Pabeigtajā lietā ietilpst arī nāves gadījumi.
Ambulatorās biļetes apstrāde ar mašīnu, t.i., automatizēta, ļauj:
- Konkrētai iedzīvotāju medicīniskās aprūpes iestādei pievienota reģistra uzskaite un izveide.
- CHI politikas uzturēšana un uzskaite.
- Dažādu datu bāzu analīze pēc nosoloģiskām formām.
- Statistikas informācijas veidošana un apkopošana par sniegtajiem medicīniskajiem pakalpojumiem,izrakstītās zāles, pabeigta lieta utt.
- Klīnikā sniegtās medicīniskās palīdzības apmaksas sistēma.
Jaunās veidlapas apstrāde, kas aizstāja ambulatoro kupona veidlapu 025-12/g, tiek veikta, izmantojot automatizētu sistēmu, izmantojot īpašus statistikas programmatūras moduļus.
Statistika poliklīnikās
Ambulatorajās klīnikās visas problēmas un stāvokļi, kas ir saistīti ar veselību un tika konstatēti, indivīdam vēršoties pie ārsta, ir pakļauti obligātai kodēšanai un reģistrācijai. To uzskaite tiek veikta īpašos medicīniskajos dokumentos, kurus sauc par primārajiem, tajos esošā informācija par slimībām vai citiem stāvokļiem, kuriem ir kāda saistība ar veselību, tiek nodota poliklīnikas iestādes medicīniskās statistikas birojam vai nodaļai. Noteikumus par saslimstības kodēšanu un reģistrāciju institūcijās, kas sniedz ambulatoro aprūpi, regulē Desmitās pārskatīšanas Starptautiskā slimību klasifikācija, kā arī Krievijas Federācijas Veselības ministrijas instrukcijas un dokumenti. Primārās medicīniskās dokumentācijas galvenie uzskaites dokumenti ietver ambulatorā kupona formu. Pamatojoties uz to un citām atskaites formām, tiek izstrādāti statistikas atskaites rādītāji, kas tiek izmantoti ambulatorās klīnikas darbības analīzei.
Tos var iedalīt šādās grupās:
- personāls;
- ambulatorās aprūpes apjoms;
- slogs medicīnas personālam;
- profilaktiskais darbs.
Ambulatorās biļetes paraugu, kā arī citu medicīnisko dokumentāciju var iegūt pētāmās veselības iestādēs.
Kāda informācija no ambulatorās biļetes nepieciešama medicīnas organizācijas grāmatvedim
Ambulatorā kupona pareizības pārbaudē piedalās arī veselības aprūpes iestādes grāmatvedības dienests.
Grāmatvedim īpaši interesantas būs šādas rindas:
- Otrais un trešais, kas satur informāciju par ārstu, kurš pieteica personu.
- Ceturtais, kas atspoguļo maksājuma veidu par sniegto pakalpojumu. Turklāt vienā kuponā ir jāatzīmē tikai viens maksājuma avots. ja ir vairāk, tad tiek aizpildīti vairāki kuponi.
- Piektkārt, tā sniedz informāciju par to, kur sniegts medicīniskais pakalpojums.
- Sestā - mērķis, kura dēļ persona devās uz klīniku.
- Septītais - ārstēšanas rezultāts, kas tiek ievadīts pēc pēdējās vizītes. Ja šī rinda nav aizpildīta, tas norāda, ka pakalpojums nav sniegts, līdz ar to nav iespējams samazināt ar nodokli apliekamos ienākumus no tiešiem izdevumiem par šo pakalpojumu.
- Deviņi - šajā rindā esošā informācija ir nepieciešama grāmatvedim, izsniedzot pakalpojuma apmaksas sertifikātu.
- Divpadsmitā - nepieciešams grāmatvedības speciālistam, ja ne visu traumu ārstēšanu atmaksā apdrošināšanas kompānija.
Pirms pasūtījuma izdošanasKrievijas Federācijas Veselības ministrija Nr. 834n, veselības aprūpes iestādes ievadīja datus ambulatorā pacienta kuponā (025-12 / g). Pašlaik derīgā forma ir 025-1/y. Līdz ar to vēlams, lai grāmatvedības dienestam būtu zināšanas par to, kāda informācija tiek ievadīta kuponā un kā šo informāciju pareizi izmantot.
Kas notiek, ja neaizpildīsiet primāros medicīniskos dokumentus, jo īpaši ambulatoro kuponu?
Saņemot naudu no pacientiem, veselības aprūpes iestādei jāpierāda, ka tie ir ienākumi par sniegtajiem medicīniskajiem pakalpojumiem. Tikai šajā gadījumā ienākumi tiek samazināti par ar pakalpojumu sniegšanu saistīto izmaksu summu. Tās nodrošināšanas faktu iespējams apstiprināt, izmantojot līgumu, kas tiek noslēgts starp personu un klīniku; vai, ja pakalpojums tiek sniegts obligātās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros, tad saskaņā ar līgumu ar apdrošināšanas organizāciju. Saskaņā ar juristu secinājumiem līgums ir pakalpojuma sniegšanas nodoma paziņojums, un tā sniegšanas faktiskais fakts ir jāapliecina ar īpašiem dokumentiem.
Vienīgais dokuments, kas apliecina reālo medicīnisko pakalpojumu sniegšanu, ir ambulatorā biļete. Līguma gadījumā ar apdrošināšanas organizāciju tas būs pakalpojumu pieņemšanas akts. Tādējādi, ja kupona nebūs, nodokļu iestādes no privātpersonas saņemto naudu uzskatīs par bezatlīdzības naudu un neiekļaus to ienākuma nodokļa aprēķina izdevumos, t.i., neņems vērā medicīnisko pakalpojumu sniegšanas izmaksas.
