SSK 10 kodēta kā K98.1, ar antibiotikām saistīta caureja (AAD) ir izkārnījumu slimība, kas nav saistīta ar infekciju vai citiem cēloņiem. Pirms šī stāvokļa tiek lietotas antibakteriālas zāles. Tiek uzskatīts, ka caureja rodas, ja trīs reizes divas dienas pēc kārtas vai biežāk tiek novērota šķidra izkārnījumos. Dažreiz ABP tiek fiksēts kādu laiku pēc terapeitiskā kursa pabeigšanas - līdz astoņām nedēļām.
Vispārējais skats
Šifrēts ar simboliem K98.1 ICD, ar antibiotikām saistīta caureja retos gadījumos var attīstīties uz infekcijas fona, bet biežāk tiek skaidrota ar zāļu tiešu ietekmi uz zarnu motilitāti vai netiešu ietekmi. Turklāt zālēm ir spēcīga ietekme uz dažādām gremošanas sistēmas daļām, kas var izraisīt arī neformētu patoloģisku izkārnījumu. Labs piemērs ir makrolīdi, kuriem ir motilīnam līdzīga iedarbība. Ārstēšanas kurss ar zālēm ar ceftriaksonu varizraisīt dūņu sindromu. Patoloģiskā stāvokļa izpausmes šajā traucējumu formā izzūd pašas pēc kāda laika pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Īpaša programma pacienta stāvokļa korekcijai nav nepieciešama.
K98.1 - ICD 10 kods ar antibiotikām saistītai caurejai, tas ir, izkārnījumu traucējumiem, ko izraisa pretmikrobu zāļu terapeitiskais kurss. Kā redzams no klīniskajiem datiem un medicīniskās statistikas, gandrīz 37% pacientu, kuri ir spiesti lietot šīs grupas medikamentus, saskaras ar AAD izpausmēm, kas ierakstītas viņu personīgajā slimības vēsturē. Norādītais biežums ir minimālais aprēķins tiem, kas cieš no kuņģa-zarnu trakta traucējumiem, taču daži eksperti ir pārliecināti, ka problēma ir daudz biežāka. Ne visai precīzs gadījumu skaita novērtējums ir saistīts ar tolerantu izpausmju izvērtējumu - gan pacienti, gan ārsti šo parādību neuztver kā patoloģiju. Tas ir īpaši raksturīgi, ja izkārnījumu pārkāpums tiek novērots vieglā formā vai vidēji smagi.
Formas un nianses
SSK kods ar antibiotikām saistītās caurejas gadījumā K98.1 ietver vairākas patoloģiskā stāvokļa klīniskās formas. Pēdējā laikā plaši tiek izmantota klasifikācijas sistēma, kas ietver izpausmju novērtēšanu. Ir AAD bez kolīta pazīmēm, AA kolīts un pseidomembranozs. Ja AAD ir inficēts ar noteiktām Clostridium formām, AAD tiek klasificēts kā tāds, kam nav kolīta pazīmju, un ir arī trīs tās šķirnes: fulminants, pseidomembranozs un forma bez pseidomembranām.
Līdz 20% no visiem gadījumiem ir saistīti ar Clostridiumdifficile sugas. Kods K98.1, ko ICD izmanto ar antibiotikām saistītai caurejai, ietver arī citus gadījumus, kas veido (kumulatīvi) aptuveni 80% no visiem pacientiem. Šīs ir situācijas, kurās izkārnījumu pārkāpums ir saistīts ar citām klostrīdiju formām, sēnīšu mikrofloru, koku, salmonellu, klebsiellu. Pēdējie, kā konstatēts, visbiežāk izraisa kuņģa-zarnu trakta segmentālu hemorāģisku patoloģisku stāvokli.
Diagnoze un klasifikācija
2009. gadā infektoloģijas speciālisti, mikrobiologi, Eiropas Ārstu savienības biedri publicēja klīniskos ieteikumus, kas attiecas uz caureju, kas saistīta ar antibiotiku lietošanu. Iespaidīgs zinātniskā darba apjoms galvenokārt tika veltīts visbiežāk sastopamajām mikrofloras formām - Clostridium difficile. Tika aplūkotas šādu gadījumu diagnostikas un terapijas problēmas. Īpašu uzmanību speciālisti pievērsa pacienta stāvokļa smaguma izvērtēšanai, prognozes formulēšanai. Gadu vēlāk amerikāņu epidemiologi izdeva praktiskus ieteikumus AAD pacientu uzraudzībai, ārstēšanai, kurā dominē šī mikrofloras forma.
Caurejas problēmas steidzamība pēc antibiotikām pieaugušajiem un bērniem ir saistīta ar nepietiekamām zināšanām par šo problēmu. Jo īpaši iepriekš minētajam patoloģiskās dzīvības formas veidam tikai nesen tika identificēts jauns celms, kam raksturīga ievērojami aktīvāka toksisko komponentu ražošana, salīdzinot ar iepriekš zināmajām. Atšķirība sasniedz 23 reizes. Inficēšanās ar šo celmu izraisasmaga AAD. Starp mikrofloras radītajām vielām ir binārais toksīns. Līdz šim veiktie pasākumi nav ļāvuši noskaidrot, kādu ietekmi šī viela atstāj uz cilvēku. Identificētā tipa īpatnība ir paaugstināta rezistence pret fluorhinoloniem. No tā ārsti secināja, ka fluorhinolonu lietošana var būt viens no AAD provocējošiem faktoriem.
Nianses un izpausmes
Ar antibiotikām saistīta disbakterioze, AAD var attīstīties dažādās formās. Dažiem pacientiem ir viegla caureja, kas ātri izzūd. Citiem tiek diagnosticēts smags kolīts, kas saistīts ar nāves briesmām. Pārsvarā gadījumu izpausme izpaužas kā sekrēcijas pavājināšanās, vājas kolīta izpausmes. Nav vispārēju simptomu. Krēsls notiek līdz četrām reizēm dienā, ko pavada mērens sāpīgums, kas atgādina kontrakcijas, vēderā. Temperatūra paliek normāla. Palpējot, var noteikt paaugstinātu jutību, bet ne vienmēr. Arī gāzu veidošanās notiek aktīvāk nekā parasti, taču atšķirība no veselīga stāvokļa nav īpaši liela.
Ar antibiotikām saistīta caureja bērniem un pieaugušajiem neizpaužas kā iekaisuma marķieri asinsrites sistēmā. Simptomus parasti atvieglo, lietojot specifiskas zāles, atceļot pretmikrobu līdzekļu kursu. Lai ātri uzlabotu stāvokli, ieteicams lietot probiotikas, pretcaurejas līdzekļus. Ārsti ir precīzi noskaidrojuši: šis stāvoklis ir saistīts ar zarnu mikrofloras sastāva nelīdzsvarotību,labvēlīgo baktēriju disfunkcija. Patoloģisku mikroskopisku dzīvības formu izplatība nenotiek.
Piemēri: dažreiz grūtāk
Caurejas ārstēšana pēc antibiotikām ievērojami atšķiras, ja bažas rada ar Clostridium difficile saistītā AAD klīniskās izpausmes kolīta gadījumā. Par šādu stāvokli var aizdomas pēc spēcīgiem, nepatīkami smaržojošiem izdalījumiem, kuros manāmi gļotādas ieslēgumi. Krēsls ir bagātīgs. Zarnu kustību pavada tenesms. Pacients ir noraizējies par sāpēm vēderā, kas atgādina kontrakcijas. Palpējot šī zona ir mīksta, dažas zonas reaģē ar paaugstinātu jutību (resnās zarnas). Klausīšanās ļauj noteikt: trokšņi zarnās ir vairāk nekā parasti.
Ja caureja pēc antibiotiku lietošanas ir saistīta ar norādīto dzīvības formu, pacientam ir drudzis (vidēji smagas pakāpes stāvoklis). Ir vispārēja ķermeņa dehidratācija, pacientam ir slikta dūša, vemšana. Asins analīze uzrāda nenozīmīgu leikocitozi pat tad, ja nav tipisku caurejas izpausmju. Kolīts visbiežāk lokalizējas resnās zarnas labajā pusē, liecina par sāpju perēkļiem, leikocītu satura palielināšanos asinīs, drudža stāvokli. Caureja ir viegla vai tās nav vispār.
Varianti un futrāļi
Dažreiz caureja pēc antibiotiku lietošanas ir smaga. Toksisku megakolonu pavada reti izkārnījumi. Klīniskajā praksē ir zināmi gadījumi, kad šāda pacienta stāvokļa progresa novērtējums ir neadekvāts – dažreiz ārsti (un arī paši pacienti) kādu simptomu uztver kā uzlabošanās pazīmi. Tajā pašā laikā, iekšāzarnu traktā tiek aizturētas gāzes, ir kairināts vēderplēves reģions, cilvēkam ir drudzis, pētījumi atklāj resnās zarnas izplešanos. Detalizēts pacienta stāvokļa pētījums palīdz noteikt izsvīdumu vēderplēvē, mazajā iegurnī. Asinsrites sistēmā tiek noteikts paaugstināts leikocītu līmenis, un albumīnu koncentrācija, gluži pretēji, ir zem normas. Turklāt tiek konstatēta hipovolēmija. Šīs izpausmes ir tipiska klīniska aina.
Ja ar antibiotikām saistīta caureja progresē šādā formā, pacients jānosūta uz rentgenu. Saindēšanās megakolonā resnā zarna paplašinās. Pētījumi palīdz identificēt zarnu pneimatozi. Pēc CT ir iespējams konstatēt zarnu sieniņu sabiezējumu, lūmena sašaurināšanos, zarnu apkārtējo taukaino struktūru sablīvēšanos, kā arī ascītu. Stāvoklis ir diezgan smags, tāpēc pēc antibiotiku lietošanas jāizvairās no caurejas pasliktināšanās līdz šādam līmenim. Ko darīt, ja progress tomēr ir sasniedzis šo posmu, kvalificēti ārsti zina: pacientam tiek parādīta steidzama operācija. Tomēr, kā redzams no medicīnas prakses, lielākā daļa pacientu saskaras ar diezgan smagām komplikācijām, negatīvām iejaukšanās sekām. Palielināts mirstības līmenis.
Problēma: tipiski gadījumi
Ja agrāk ar antibiotikām saistītā caureja galvenokārt tika skaidrota ar salīdzinoši drošām patoloģiskās mikrofloras formām, pēdējā laikā biežāk sastopams visbīstamākais klostrīdiju celms BI/NAPI. BiežākLielākā daļa šāda veida AAD uzliesmojumu tiek novēroti slimnīcās, kur pacienti ir spiesti iziet ilgus pretmikrobu ārstēšanas kursus. Šādi AAD ir daudz smagāki nekā citi patoloģijas veidi un formas.
Parasti simptomi sāk parādīties piektajā dienā pēc pretmikrobu programmas sākuma, dažreiz paiet divreiz ilgāks laiks līdz primārajām izpausmēm. Atsevišķi AAD simptomu gadījumi ir zināmi jau otrajā medikamentu lietošanas dienā, taču ir arī vēlīni varianti, kad pirmās izpausmes parādījās desmitajā nedēļā pēc antibiotiku terapijas kursa beigām.
BI/NAPI: viegla AMA
Ar antibiotikām saistīta šāda veida caureja izpaužas kā tievās zarnas funkcionalitātes samazināšanās un šī orgāna piesārņojums. Vājinās pārtikas gremošana vēderā, aktivizējas fermentācija, sabrukšana, piedaloties baktērijām. Zarnu trakta satura skābums krītas, kā rezultātā lipāzes darbība tiek sajaukta. Pacientam ir steatoreja, zarnu traktā veidojas ziepju savienojumi un tauku struktūras. Taukos šķīstošās vitamīnu vielas uzsūcas daudz sliktāk, kas provocē endogēno polihipovitaminozi.
Tā kā tiek traucēta adsorbcija un gremošanas procesi tievajās zarnās, ar antibiotikām saistīta caureja izraisa aktīvu gāzu veidošanos un zarnu motilitātes nelīdzsvarotību, kā rezultātā veidojas noturīgs dispepsijas sindromu komplekss. Pārāk aktīva organisko skābju ražošana mikrofloras aktivēto reakciju dēļ izraisa apsēstā kuņģa-zarnu trakta osmolaritātes palielināšanos. Parādības sekas ir vēdera uzpūšanās, meteorisms, caureja, pārsprāgts sāpīgums, kas izpaužas uzbrukumos. Disbioze izraisa augstu zarnu barjeras caurlaidības līmeni, kas izraisa ķermeņa alerģisku reakciju. Pārmērīga mikrofloras attīstība tievajās zarnās var izraisīt citu kuņģa-zarnu trakta daļu funkcionalitātes pavājināšanos, kā rezultātā - paaugstināts spiediens, duodenostāze, IBS, pseidoobstrukcija. Ir iespējams uzsākt iekaisuma procesus ilgstošas piesārņošanas, dekonjugācijas dēļ. Enterīts vai duodenīts tiek ierakstīts pacienta kartē.
Turpinām apsvēršanu
Ar antibiotikām saistīta caureja, kas saistīta ar Clostridium difficile, nav jāārstē, ja tā ir viegla. Pacienta stāvokli nav nepieciešams koriģēt, ja sāpes ir mērenas, un defekācija tiek fiksēta līdz četrām reizēm dienā, kamēr nav vispārēju simptomu, laboratoriskie pētījumi liecina, ka būtisku izmaiņu nav. Ja šis stāvoklis attīstās mājās, ir stingri aizliegts lietot antibakteriālas zāles, lai atbrīvotos no AAD.
Parasti caureja pilnībā pāriet pati no sevis, kad pacients pabeidz to izraisījušo terapeitisko kursu. Dažos gadījumos ārsts var ieteikt lietot probiotikas. Bez ārsta ieteikuma nedrīkst lietot medikamentus, lai neizraisītu stāvokļa pasliktināšanos.
BI/NAPI: smaga AAD
Dažos gadījumos AAD noris pēc negatīvāka scenārija, attīstās kolīts. Ir divi galvenieformas: ar pseidomembrānu un bez tām. Bez pseidomembrānas process parasti ir sistēmisks. AAD izpaužas kā drudža stāvoklis, vispārēja ķermeņa saindēšanās un sāpes vēderā. Pacientam ir slikta dūša un vemšana. Izkārnījumi bieži, ūdeņaini. Var iztukšot līdz pat divdesmit reizēm dienā. Ir dehidratācija.
Pseidomembranozais kolīts sākotnēji izpaužas ar līdzīgiem simptomiem. Kolonoskopija atklāj pseidomembrānas. Koproskopijas laikā var noteikt eritrocītus un leikocītus. Pārsvarā gadījumu slēpto asiņu pārbaude dod pozitīvu rezultātu. Dažreiz ir hematohēzija.
Smagākais patoloģiskā stāvokļa variants ir fulminants kolīts. Rodas aptuveni 3% pacientu. Stāvoklis var izraisīt zarnu aizsprostojumu, megakolonu uz saindēšanās fona, zarnu perforāciju, iekaisumu vēdera dobumā, asins saindēšanos. Aizdomās par fulminantu kolītu var rasties, ja pacients cieš no spilgtām, skaidri izteiktām sāpēm kuņģī un vēdera uzpūšanās. Kolītu pavada dehidratācija, drudzis, hipotensija, samaņas nomākums vai uzbudinājums. Toksīns A, ko rada patoloģiska mikroflora, tieši saindē centrālo nervu sistēmu, kas var izraisīt smagu encefalopātiju.
Lietuma izstrāde: uzmanība niansēm
Kad AAD var novērot izpausmes, kas liecina par vēderplēves audu kairinājumu. Varbūt muskuļu sasprindzinājums noteiktās vietās. Šādas parādības ir pamats, kas liecina par zarnu perforāciju. Laboratorijas pētījumos ir iespējams noteikt paaugstinātuleikocītu koncentrācija asinīs, azotēmija.
Kuņģa-zarnu trakta obstrukcija, toksisks megakolons, līdz kuram slimība var progresēt, izraisa retāku izkārnījumu. Dažreiz kolīts izpaužas kā vēdera sindroms akūtā formā, bet tam nav pievienota caureja. Tas ir iespējams arī ar megakolonu uz ķermeņa saindēšanās fona.
Ne vienmēr modelis
Var attīstīties netipisks AAD. Ar šo slimības formu pacients cieš no kolīta, tiek traucēta tievās zarnas integritāte un veselība. Ir olb altumvielu struktūru zudums, enteropātija. Pacienta stāvokļa uzraudzība ļauj noteikt ārpuszarnu trakta simptomus.
Precizējums
AAD, kolīta simptomiem, tostarp iespējamiem gadījumiem, kas saistīti ar jaunākajiem un bīstamākajiem Clostridium celmiem, ir jāievāc slimības vēsture. Ja persona pēdējo divu mēnešu laikā ir lietojusi pretmikrobu līdzekļus, jāpieņem, ka AAD iespējamība ir ievērojami augstāka par vidējo. Diferenciāldiagnozē ir nepieciešams noteikt lietas gaitas nianses. Ir svarīgi ņemt fekāliju, asiņu, urīna paraugus pārbaudei un veikt laboratorisko diagnostiku. Ir nepieciešams pārbaudīt klostridiju infekcijas faktu. AAD liecina albumīna trūkums, azotēmija, leikocītu saturs - 15-16 tūkstoši uz mm kub.
Ja ir aizdomas par kolītu, pirmkārt, nepieciešams veikt rentgenu, novērtēt vēdera dobuma orgānu stāvokli. Diagnozi apstiprina perforācijas, megakolona, pneimatozes, ileusa noteikšana. CT var parādīt palielinātu biezumuzarnu sieniņas atsevišķās zonās, ascīts. Nedaudz retāk tiek konstatēta obliterācija, zarnu perforācija.
Visprecīzākā un ātrākā diagnostikas metode ir fekāliju analīze, lai noteiktu patogēnu klātbūtni. Šim nolūkam tiek veikti pētījumi, lai noteiktu toksīna A saturu. Tiek izmantoti imunoloģiskie enzīmi. Mūsdienu testēšanas sistēmu precizitāte un jutība tiek lēsta vidēji 75-85%. Ir izstrādātas metodes toksīnu A, B vienlaicīgai noteikšanai. Šī pieeja tiek uzskatīta par precīzāku.
Endoskops stāvokļa precizēšanai
Šis pētījums ir ļoti piesardzīgs, ja ir pamats uzskatīt, ka ar antibiotikām saistīta caureja, kas progresējusi līdz kolītam, ir jāārstē. Ar šādu progresu procedūra tiek uzskatīta par bīstamu, jo tā palielina zarnu perforācijas iespējamību. Lielākoties tas ir raksturīgi smagiem gadījumiem.
Ja attīstījies pseidomembranozais kolīts, kolonoskopija ir atzīta par visdrošāko veidu, kā beidzot apstiprināt diagnozi. Ņemot vērā ar šādu notikumu saistītos lielos riskus, izmeklējums tiek veikts tikai tad, ja nepieciešams ārkārtīgi ātri un ar maksimālu precizitāti noteikt diagnozi, kā arī ileusa gadījumā. Kolonoskopija ir nepieciešama, lai diferencētu stāvokli un izslēgtu citus zarnu trakta patoloģiskus stāvokļus, kas apdraud pacienta dzīvību.
Ko darīt?
Labākie ārsti zina, kā ārstēt caureju pēc antibiotikām. Pārsvarā procentuāli cilvēki saskaras ar vieglu AAD formu, tāpēc specifiskuterapija nav nepieciešama. Pabeidzot pretmikrobu kursu, simptomi izzūd paši. Dažreiz tiek nozīmēta simptomātiska terapija, lai novērstu dehidratāciju, koriģētu elektrolītu līdzsvaru organismā. Ja simptomi liecina par kolītu, tiek nozīmētas antibiotikas.
Izstrādājot ieteikumus, kā ārstēt caureju pēc antibiotikām, nēsājot Clostridium difficile bez tipiskiem simptomiem, Amerikas Savienības ārsti secināja, ka nav nepieciešams pacientam dot zāles, lai īpaši koriģētu stāvokli. Kopumā tie pabeidz antibakteriālo kursu un neizmanto līdzekļus, lai novērstu sekrēcijas aktivitāti, zarnu motoriku – tie var provocēt aktīvu patoloģiskās mikrofloras vairošanos.
Galvenā ārstēšana ir probiotiku, tas ir, dzīvu mikroorganismu lietošana, kas atjauno mikrofloras līdzsvaru zarnu traktā. Tās ir dažādas baktērijas: lakto-, bifido-, nūjiņas, koki, sēnīšu kultūras. Vairāki zinātnieki ir pārliecināti, ka probiotikas var izmantot, lai novērstu AAD. Šis jautājums pašlaik ir atklāts, tiek veikti daudzi pētījumi, lai apstiprinātu vai atspēkotu hipotēzi.
