Tievās zarnas garums veselam cilvēkam ir aptuveni 6 metri. Tievās zarnas gļotādas kopējā virsmas laukums ir milzīgs - aptuveni 500 m2, kas ir samērojams ar tenisa korta laukumu; kols - 4 m2 - vienāds ar galda tenisa galda laukumu. Kad tiek izņemta liela zarnu daļa, tās darbība ir ievērojami samazināta, kas izraisa zarnu mazspēju un īsās zarnas sindroma parādīšanos. Atveseļošanās ir īpaši sarežģīta, ja saglabājas mazāk par 2 metriem zarnu.
Galvenie plašās zarnas rezekcijas iemesli:
- zarnu asinsvadu tromboze un embolija (30-90%);
- Krona slimība (50%);
- Gārdnera sindroms (20%);
- nodosa periarterīts (15%);
- zarnu audzēji (1-16%);
- postradiācijas enterīts (10%);
- Zarnu angiomatoze (4%).
Zarnu anatomija
Ēdiens no kuņģa ienāktievās zarnas, kas sastāv no trim sekcijām, kas atšķiras pēc to funkcijām. Tālāk resnajā zarnā, kas arī sastāv no trim sekcijām, nonāk sagremotas pārtikas kamols - chyme. Starp tiem atrodas ileocekālais vārsts, kas darbojas kā slāpētājs. Resnās zarnas apakšējā daļa - taisnā zarna - kalpo fekāliju uzkrāšanai, beidzas ar tūpļa.
Darbības iespējas
Atkarībā no patoloģijas lokalizācijas, kuras dēļ tiek veikta operācija, var izņemt daļu vai visu tievo zarnu, daļu resnās vai taisnās zarnas. Ir trīs rezekcijas veidi.
- Daļas tievās zarnas noņemšana, vienlaikus saglabājot daļu no ileuma, ileocecal vārstuļa un resnās zarnas. Šiem pacientiem reti rodas nopietnas pēcoperācijas komplikācijas.
- Daļas tukšās zarnas, visa ileuma un ileocekālā vārstuļa noņemšana ar savienojuma izveidošanu (anastomozi). Šādiem pacientiem būs steatoreja, uztura trūkumi un citi traucējumi. Tomēr laika gaitā ķermenis var pielāgoties jauniem apstākļiem.
- Resnās zarnas rezekcija (kolektomija) ar mākslīgas fistulas izveidošanu no tukšās zarnas (jejunostomija) vai ileuma (ileostomija) caur vēdera sienu uz āru. Caur izveidoto caurumu tiks izvadīti izkārnījumi, tāpēc to sauc par nedabisko tūpļa atveri. Šiem pacientiem zarnu adaptācija netiek novērota. Iespējama pastāvīga fizioloģiskā šķīduma, glikozes, pretcaurejas zāļu uzņemšana, dažiem pacientiem - parenterāliēdiens.
Pēcoperācijas traucējumu pazīmes atkarībā no rezekcijas vietas
Atkarībā no tā, kura orgāna daļa tika izņemta, dominē noteikti simptomi.
Tievajā zarnā notiek visu veidu uzturvielu savienojumu sagremošana, un šeit uzsūcas lielākā daļa hidrolizēto vielu, vitamīnu, mikroelementu un ūdens. Tievās zarnas rezekcijas rezultātā:
- visu veidu uzturvielu trūkums organismā, kad tās normāli nonāk gremošanas traktā;
- caureja krasas ūdens absorbcijas samazināšanās dēļ.
Katra tievās zarnas daļa veic savu darbu, tāpēc dažādu zarnu daļu rezekcija izpaužas ar dažādiem simptomiem.
Ūdens un barības vielas uzsūcas galvenokārt augšējā zarnā (jejunum). Gremošanas traktā ražotie noslēpumi, žults, fermenti, uzsūcas galvenokārt apakšējā daļā (ileum), šeit uzsūcas arī daļa ūdens. Tāpēc:
- Tukšās zarnas rezekcija neizraisa caureju, jo atlikušais ileums pārņem šķidruma uzsūkšanos.
- Ileum izņemšana izraisa smagu caureju, jo iepriekšējās trakta sekcijās radītie noslēpumi nekur nav uzsūcas, tie atšķaida ķīmi, tādējādi izraisot biežu ūdeņainu izkārnījumu. Turklāt ileuma trūkums neļauj uzsūkties žults un taukskābēm, kas nokļūst resnajā zarnā, kur tās piesaista ūdeni, pastiprinot caureju.
Ileocekālais vārsts, kas aizver eju starp tievo unresnās zarnas, ir liela nozīme gremošanu. Šī atloka noņemšana plašai tievās zarnas rezekcijai:
- paātrina chyme pāreju, kā rezultātā samazinās elektrolītu, barības vielu un šķidrumu uzsūkšanās;
- veicina mikrofloras iekļūšanu no resnās zarnas tievajā zarnā, kas noved pie baktēriju pāraugšanas.
Resnā zarna absorbē daļu ūdens un elektrolītu, veidojot izkārnījumus. Šīs ķermeņa daļas mikroflora sintezē B grupas vitamīnus un K vitamīnu. Šeit notiek tauku galīgā fermentācija līdz īsajām taukskābēm, kas ir svarīgi enerģētiskie substrāti un kurām ir arī pretmikrobu iedarbība.
Resnās zarnas rezekcija noved pie ūdens un minerālvielu zuduma, vitamīnu trūkuma. Fekālu masām nav laika veidoties. Resnās zarnas saglabāšana lielā mērā kompensē ogļhidrātu un tauku, kā arī šķidruma malabsorbciju.
Visu zarnu rezekcijas rezultātā radušos traucējumu kopums ir apvienots ar vispārēju nosaukumu – īso zarnu sindroms. Visi traucējumi, kas rodas, ir saistīti ar:
- gremošanas traucējumi;
- malabsorbcija;
- trofoloģisks trūkums;
- citu orgānu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā.
Atveseļošanās pēc zarnu izņemšanas
Izmaiņas organismā pēc zarnu rezekcijas operācijas notiek trīs posmos.
- Pēcoperācijas posms –ilgst no nedēļas līdz vairākiem mēnešiem. To raksturo ūdens caureja (līdz 6 litriem dienā), ko papildina nātrija, kālija, hlorīdu, magnija, bikarbonātu zudums. Tas izraisa dehidratāciju un smagu elektrolītu deficītu, nopietnu vielmaiņas traucējumu attīstību, olb altumvielu, ūdens, elektrolītu un vitamīnu metabolisma traucējumus.
- Subkompensācijas fāze - turpinās gadu pēc zarnu rezekcijas. Notiek pakāpeniska gremošanas sistēmas pielāgošanās: samazinās izkārnījumu biežums, normalizējas vielmaiņas procesi. Šajā gadījumā barības vielu uzsūkšanās netiek atjaunota. Tāpēc tiek atzīmēts vitamīnu trūkums un anēmija, kas izpaužas kā vispārējs vājums, dermatīts, jutīguma traucējumi (nejutīgums, zosāda, tirpšana), sausa āda, trausli nagi. Gandrīz visiem pacientiem ir nepietiekams svars.
- Adaptācijas fāze - sākas aptuveni divus gadus pēc zarnu rezekcijas. Tās sākumam nepieciešama tievās zarnas kompensējoša strukturāla reorganizācija. Ja zarnas pielāgojas, pacienta stāvoklis stabilizējas. Mazināsies caurejas simptomi, atjaunosies ķermeņa svars. Bet komplikācijas var rasties akmeņu sintēzes veidā žultspūslī un urīnpūslī, kā arī kuņģa čūlu parādīšanās. Anēmija var turpināties.
Pēc zarnu rezekcijas funkciju atjaunošana ir iespējama, ja to nodrošina pēc iespējas agrāk:
- olb altumvielu, tauku, ogļhidrātu, vitamīnu satura normalizēšana organismā;
- sākt gremošanas stimulāciju;
- sāciet procesussūkšana;
- zarnu mikrobiotas atjaunošana.
Visefektīvākais veids, kā uzsākt adaptācijas procesus zarnās, ir likt tiem darboties. Bez barības vielu piegādes ķermenis nesāks atgūties. Tāpēc ir svarīgi enterālo barošanu uzsākt pēc iespējas agrāk. Barības vielu saskare ar enterocītiem izraisa zarnu un aizkuņģa dziedzera hormonu un enzīmu sintēzi, kas stimulē adaptācijas procesus. Lielu lomu spēlē arī uztura raksturs. Uzturā jābūt šķiedrām, glutamīnu, īsajām taukskābēm.
Uztura principi pēcoperācijas periodā
Zarnu rezekcijas pēcoperācijas periodā, lai glābtu pacienta dzīvību, vissvarīgākie ir pasākumi komplikāciju novēršanai: dehidratācija, hipovolēmija, hipotensija, elektrolītu līdzsvara traucējumi. Kad šie stāvokļi tiek novērsti, 2-3 dienā pēc operācijas ar enerģētisko substrātu ieviešanu sāk noteikt parenterālu (apejot gremošanas traktu) uzturu. Lielus daudzumus glikozes, nātrija hlorīda, kalcija, kālija, magnija sāļu izotoniskus šķīdumus ievada intravenozi.
Kad pacienta stāvoklis ir stabilizējies, caureja tiek kontrolēta, tiek nozīmēta enterālā (izmantojot gremošanas traktu) uzturu. Pēc nelielas zarnu rezekcijas uzturu nosaka 3-5 dienas, pēc plašas - caur zondi pēc 2-4 nedēļām. Var palielināt caureju pēc enterālās barošanas sākuma. Tomēr to nevar apturēt, nepieciešams samazināt zāļu ievadīšanas ātrumu.
Pakāpeniski, uzlabojoties pacienta stāvoklim, viņi pāriet uz normāluiekšķīgi (caur muti) pārtika. Parasti diētas Nr. 0a, 1a, 1, 1b tiek noteiktas secīgi.
Diētai 0a ir zema enerģētiskā vērtība, tāpēc pacientam trūkst barības vielu. Īpaši bīstams ir olb altumvielu trūkums. Katabolisma procesi sāk dominēt pār sintēzes procesiem, tiek kavēti atveseļošanās mehānismi, kas ir pilns ar nelabvēlīgu iznākumu, īpaši, ja vielmaiņas procesi ir traucēti jau pirms operācijas. Tādēļ tiek noteikts kombinēts uzturs ar parenterālu un enterālu barības vielu ievadīšanu. Kopējais kaloriju saturs ir ievērojami palielināts un sasniedz 3500 kcal dienā.
Labas nulles diētas panesamības gadījumā pēc 2-3 dienām pacientam tiek nozīmēta diēta Nr.1a (cits nosaukums ir 0b). Parasti pacients turpina ievērot šo diētu pēc zarnu rezekcijas līdz izrakstīšanai no medicīnas iestādes.
Uztura principi pēc izrakstīšanas
Pareiza uztura noteikšana un stingra tās ievērošana ir vissvarīgākie atveseļošanās nosacījumi.
Divas nedēļas pēc zarnu rezekcijas diēta tiek mainīta no Nr. 1a uz 1 ķirurģisku. Bet 3-4 nedēļu laikā ieteicams noslaucīt visu pārtiku. Jāievēro termiskās un mehāniskās taupības princips. Ēdienus tvaicē vai vāra, visu ēdienu kārtīgi sasmalcina līdz šķidrai vai biezai konsistencei, berzē augļus, no tiem gatavo želeju un kompotus. Izslēdziet produktus, kas palielina puves un fermentāciju, - konservus, kūpinātu gaļu, garšvielas.
Ja šī diēta ir labi panesama,jūs varat pakāpeniski pāriet uz bezbiezeni versiju diētas Nr.1 ķirurģiskā. Tas nozīmē ikdienas ēdienreižu samazināšanu ar maksimālu mehānisku un termisku apstrādi. Jaunā ēdiena labā panesamība liecina par gremošanas trakta kompensējošo reakciju veidošanos, tā funkciju normalizēšanos, kas ļauj paplašināt uzturu. Šādai pārejai vajadzētu ilgt vismaz 2 nedēļas, un dažkārt sasniegt pat 5–6.
Diētas bezbiezenajā variantā ēdienu var vārīt, pēc vārīšanas cept gabalā. Atļauta plašāka dārzeņu un augļu biezeņu, kompotu izvēle. Ēdienreizēm jābūt daļējām - vismaz 6 reizes dienā.
Zarnu rezekcijas sekas ir paaugstināta gremošanas trakta jutība pret noteiktiem pārtikas produktiem. Pirmkārt, mēs runājam par pilnpienu, kā arī treknu pārtiku, tostarp augu eļļu, stipriem buljoniem, novārījumiem, svaigiem dārzeņiem un augļiem, skābiem ēdieniem. Piena nepanesamība pēc zarnu rezekcijas tiek konstatēta 65% pacientu, šajā gadījumā jāmaina uzturs, nevajag vingrināties trauslā orgāna “trenēšanā” ar piena produktiem. Pilnpiens vairākus mēnešus vai pat gadus jāaizstāj ar sojas vai citu augu izcelsmes pienu, līdz laktozes nepanesamība izzūd.
Diētas pirmajā mēnesī pēc operācijas
Pirmajā mēnesī pēc rezekcijas gan tievajai, gan resnajai zarnai tiek nozīmēts vienāds uzturs.
Diēta 0a.
Iecelts uz divām vai trim dienām. Pārtika ir šķidra vai želejveida. Diētas kaloriju saturs ir 750-800 kcal. Jūs varat izdzert apmēram 2 litrus brīva šķidruma.
Atļauts: vājš gaļas buljons bez taukiem, rīsu buljons ar sviestu, izkāsts kompots, šķidrs želeja, mežrozīšu buljons ar cukuru, ne vairāk kā 50 ml svaigi pagatavotas sulas no augļiem vai ogām, 2 reizes atšķaidīta ar ūdeni. Trešajā vai ceturtajā dienā, kad stāvoklis stabilizējas, varat pievienot mīkstu vārītu olu, sviestu vai krējumu.
Izslēgts: cietie ēdieni, pilnpiens un krējums, skābs krējums, dārzeņu sulas, gāzētie dzērieni.
Diēta 1a ķirurģiska.
Kaloriju saturs 1500-1600 kcal, šķidrums - līdz 2 litriem, ēdienreizes - 6. Jau ieviestajiem ēdieniem pievieno gaļas buljonā vai ūdenī uz pusēm vārītu auzu pārslu, rīsu, griķu biezeni; Gļotādas zupas no graudaugiem dārzeņu buljonā; tvaicēta olb altumvielu omlete, tvaicēti kartupeļu biezeni vai suflē no gaļas vai zivīm (bez fascijām un taukiem), krējums (līdz 100 ml), želeja, putas no neskābām ogām.
Diēta 1b ķirurģiska.
Šī ir uzlabota iepriekšējās diētas versija, un tā kalpo, lai sagatavotu pacienta gremošanas traktu pārejai uz labu uzturu. Diētas kaloriju saturs palielinās līdz 2300, ēdienreizes paliek 6. Trauki nedrīkst būt karsti (ne vairāk kā 50 ° C) un ne auksti (vismaz 20 ° C).
Zupas pievieno kartupeļu biezeni vai krējumu, tvaicētus ēdienus no vārītas gaļas, zivju vai vistas biezenī; svaigs biezpiens, saputots ar krējumu līdz bieza krējuma konsistencei, tvaicēti ēdieni no biezpiena, raudzēti piena produkti, cepti āboli, dārzeņu un augļu biezeni, b altie krekeri. Putra tiek vārīta tālākpienu, pienu var pievienot arī tējai.
Diēta pēc tievās zarnas rezekcijas
Zarnu rezekcijas laikā ieteicams ievērot šādu ēdienu un produktu sarakstu:
- Vakardienas kviešu maize.
- Zupas vājā buljonā - gaļa vai zivs, ar kotletēm, vermicelli vai vārītiem graudaugiem.
- Kotletes vai kotletes no liellopa, teļa gaļas, truša, vistas, tītara. Liesas zivis, tvaicētas vai vārītas.
- Kartupeļi un burkāni kā atsevišķs ēdiens vai piedeva - vārīti un biezeni. Izslēdziet kāpostus, bietes, redīsus, rāceņus, tomātus, ķiplokus, skābenes, sēnes.
- Puras (izņemot miežus un prosu) uz ūdens, pievienojot trešdaļu piena, ēdieni no pākšaugiem, makaroni.
- Vārīta ola vai tvaika omlete no diviem proteīniem.
- Atļauts nelielā daudzumā piena (tikai graudaugu sastāvā), skābā krējuma un krējuma (kā piedeva ēdieniem). Ir atļauts svaigs biezpiens, cepti vai tvaicēti biezpiena pudiņi. Parādoties piena nepanesamībai, piena lietošana būs jāpārtrauc uz ilgu laiku (dažreiz uz visiem laikiem). Piena produkti tiek aizstāti ar sojas produktiem, kas ir arī bagātīgs olb altumvielu avots.
- Kisseles, biezeni kompoti, želeja, tikai cepti āboli.
- Mežrozīšu buljons, tēja, melnā kafija.
Lai atbalstītu pacientus ar plašu zarnu rezekciju pēcoperācijas periodā, bieži tiek izmantoti uzturvielu maisījumi, kurus lieto kā uztura bagātinātāju vai galveno uzturu. Līdzīgi maisījumi, kas izstrādāti ārzemēs un mūsu valstī, ir plaši pārstāvēti aptiekās un veikalos. Viņi atļaujbūtiski palielināt uztura kaloriju saturu, nodrošināt plastmasas un enerģijas vajadzības, vienlaikus nepārslogojot gremošanas trakta enzīmu sistēmas.
Diēta pēc resnās zarnas rezekcijas
Pacientiem pēc resnās zarnas rezekcijas un nedabiskā tūpļa izņemšanas ir jābūt īpašam uzturam. Šādiem pacientiem jāievēro trīs galvenie uztura parametri:
- apēstais daudzums;
- produktu kvalitāte, kas atšķaida vai sabiezina izkārnījumus;
- ēdienreizes laiks.
Apēstā cietā ēdiena daudzumam vienmēr jābūt tādā pašā proporcijā ar izdzerto šķidrumu. Piemēram, brokastīs pacients vienmēr apēd vienu bļodu putras un izdzer vienu glāzi tējas. Putras var būt no dažādām graudaugiem, un tēja var būt dažādu tējas lapu pakāpes. Pusdienās, vakariņās un citās ēdienreizēs jāiekļauj arī stabils daudzums cietas pārtikas un šķidruma. Tātad būs iespējams kontrolēt izkārnījumu blīvumu.
Ja nepieciešams sabiezināt izkārnījumus, biezputru vāra biezāku, no rīsiem un griķiem izslēdz mannu un zirņus. Atcelt visu, kas veicina perist altiku un gāzu veidošanos: skābie piena produkti, svaigi augļi, kafija ar pienu, plūmju kompots.
Izkārnījumu atšķaidīšanai, palieliniet šķidruma īpatsvaru uzturā, samaziniet ēdiena porciju, samaziniet sāls daudzumu, ieviešiet uzturā žāvētas plūmes, augļus, jogurtu, dārzeņu zupas bez gaļas.
Trešais nosacījums normālai izkārnījumiem ir ēšana noteiktos, noteiktos laikos unmūžīgi skatīties.
Pacientu rehabilitācija
Pēc zarnu rezekcijas rehabilitācija ietver fizioterapiju un kineziterapiju – vingrošanas terapiju.
Pēc operācijas pacientiem rodas traucējumi, kas saistīti ar pašu slimību, operāciju, anestēziju, kustību trūkumu. Piemēram, sāpes griezuma vietā izraisa inhalācijas tilpuma samazināšanos, pacients var neizmantot diafragmu vispār. Turklāt stagnācija un anestēzija izraisa mazo bronhu spazmas, bloķējot tos ar gļotām. Tāpēc pēc operācijas, īpaši, ja pacients ilgstoši atrodas gultas režīmā, ir nepieciešami elpošanas vingrinājumi, kas aptver visu plaušu tilpumu, ļaujot plaušām paplašināties.
Pēcoperācijas periodā vingrošana ļauj:
- novērstu komplikācijas - sastrēguma pneimoniju, atelektāzi, zarnu atoniju, trombozi;
- uzlabot sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu darbību;
- uzlabot psihoemocionālo stāvokli,
- novērstu saķeres,
- lai veidotu elastīgu, kustīgu rētu.
Kontrindikācijas vingrošanas terapijai: nopietns stāvoklis, akūta sirds un asinsvadu mazspēja, peritonīts.
Ja nav kontrindikāciju, vingrošana sākas no pirmajām stundām pēc operācijas - elpošanas vingrinājumi, iesildīšanās pirkstiem, pēdām un rokām, krūškurvja masāža.
Gultas režīms jāievēro 1-6 dienas pēc operācijas atkarībā no pacienta stāvokļa. Ieceltelpošanas vingrinājumi, viegli vingrinājumi vēdera muskuļiem, uzdevumi diafragmas elpošanai, starpenes muskuļu kontrakcija (sastrēgumu mazināšana iegurņa orgānos), rumpja rotācijas.
6.-12.dienā var trenēties guļus, sēdus un stāvus.
12.-14.dienā ievērojami paplašinās fizisko aktivitāšu veidu izvēle, var izmantot vingrošanas inventāru, mazkustīgas spēles, atļauta dozēta pastaiga.
Mēnesi pēc operācijas nepieciešams veikt vispārēji tonizējošus vingrinājumus, uzdevumus vēdera muskuļu nostiprināšanai, lai novērstu pēcoperācijas trūces. Ieteicamas pastaigas, sporta spēļu elementi, pārgājieni tuvumā, slēpošana.
