Hipotireoze ir bīstama slimība. Viena no biežajām komplikācijām ir hipotireoīda koma. Visbiežāk tas notiek gados vecākiem pacientiem, īpaši sievietēm. Koma attīstās pacientu grupā, kuri cieš no hipotireozes, nesaņēma nepieciešamo ārstēšanu vai arī tā tika veikta nelaikā.
Hipotireozes cēloņi
Lielākajai daļai pacientu (līdz 95%) hipotireozi izraisa patoloģiski procesi, kas notiek vairogdziedzerī. Hormonu ražošanas līmenis samazinās, attīstās primārā hipotireoze.
Pārkāpjot hipofīzes tirotropīna, kā arī tiroliberīna (vai hipotalāma atbrīvojošā faktora) stimulējošās un regulējošās iedarbības, rodas sekundāra hipotireoze. Tās rašanās biežums lielā mērā ir zemāks par primāro. Abos gadījumos ar nepietiekamu ārstēšanu var attīstīties hipotireoīda koma.
Par perifēro hipotireozi problēma daudzos aspektos vēl nav atrisināta. Vai tas rodas vielmaiņas traucējumu dēļvairogdziedzera hormonu perifērijā vai kodolreceptoru orgānu un audu jutīguma samazināšanās dēļ pret vairogdziedzera hormoniem?
Joprojām ir strīdīgs jautājums, vai ar vecumu saistīta vairogdziedzera hormonu līmeņa pazemināšanās notiek perifērās vielmaiņas traucējumu gadījumā. Un vai novecošanas laikā vairogdziedzerī tiek novērotas neatgriezeniskas parādības?
Hipotireoīda koma. Iemesli
Hipotireozes komas patoģenēze vairumā gadījumu liecina, ka tika veikta neadekvāta vai savlaicīga hipotireozes ārstēšana. Bieži vien izskaidrojums var būt novēlota diagnoze. Vairogdziedzera hormonu deficītu var saasināt levotiroksīna atcelšana vai organisma nepieciešamība palielināt aizstājošo hormonu devu. Vairāki faktori var veicināt hipotireozes komu:
- Hiperdzesēšana.
- Slimības (sirdslēkme, pneimonija, insults, vīrusu, uroģenitālās infekcijas).
- Liels asins zudums, traumas, staru terapija, operācijas.
- Rentgena izmeklējumi.
- Zāļu lietošana, kas nomāc centrālo nervu sistēmu.
- Lielas alkohola devas.
- Hipoglikēmija.
- Hipoksija.
Ja krasi pazeminās vairogdziedzera hormonu līmenis, mazinās vielmaiņas procesu aktivitāte smadzenēs. Tā rezultātā palielinās hipoksija, ievērojami tiek traucēta visa veida vielmaiņa un daudzas funkcijas.lielākā daļa orgānu.
Hipotireozes komas simptomi
Komas parādība notiek lēni, palielinās, progresē pakāpeniski. Sākotnēji parādās nogurums, apātija, letarģija, pēc tam ir ekstremitāšu aukstums, sausums, pēdu pietūkums, ādas bālums - šīm pazīmēm raksturīga hipotireoīda koma. Lokalizācijas stāvoklis norāda uz lēnu elpošanu, urinēšanas problēmām, sirds mazspējas izpausmēm. Arteriālais spiediens pazeminās, tiek konstatēts cīpslu refleksu trūkums. Pārbaudot pacientu, ārsts novēro šādus hipotireozes komas simptomus:
- Pasliktinās vielmaiņa, palielinās ķermeņa svars, palēninās asinsrite, temperatūras rādītāji pazeminās līdz 35 grādiem.
- Ir traucējumi sirds un asinsvadu sistēmā. Sirdsdarbības ātrums palēninās, pulss ir vītņots, pazeminās asinsspiediens, rodas sirds pilieni.
- Elpošanas disfunkcija. Samazinās elpu skaits, pazeminās skābekļa līmenis asinīs, miega laikā iespējamas elpošanas apstāšanās.
-
Nervu sistēmas funkciju traucējumi. Cīpslu refleksu kavēšana, progresējošs stupors.
- Ādas simptomi. Bālums, sausums, vaskveida ādas toņi, locītavu hiperkeratoze. Trausli nagi. Matu izkrišana.
- Nātrija līmenis asinīs samazinās. Spēcīgs sejas un ekstremitāšu pietūkums.
- Anēmija un visi tās simptomi.
- Hipoglikēmija.
- Traucējumigremošanu. Zarnu aizsprostojums. Aknu palielināšanās.
Klīnika
Hipotireozes komas klīnika ir šāda: parādās vājums, miegainība, temperatūra pazeminās līdz 35 grādiem. Runa palēninās, vārdi ir neskaidri, redze un dzirde pasliktinās. Arteriālais spiediens pazeminās, pulss - līdz 30 sitieniem minūtē. Elpošana ir sekla un reta. No kuņģa-zarnu trakta - meteorisms, aizcietējums, sāpes, vemšana. Tiek novērota oligūrijas attīstība. Āda ir gaiši dzeltena, sausa. Sejas, ekstremitāšu pietūkums. Apziņas apjukums, letarģija. Cīpslu refleksi nav. Iestājas hipotireozes koma.
Asinis. Hipoksija, hiperkapnija, hiponatriēmija, hipoglikēmija, acidoze, hematokrīts, pazeminās TSH, T3 un T4, paaugstinās holesterīna līmenis.
Komplikācijas: pneimonija, akūta kreisā kambara mazspēja, encefalopātija, akūta nieru mazspēja, sirds aritmijas, insults, demence, zarnu aizsprostojums.
Ārkārtas algoritms
Ja cilvēkam ir hipotireoīda koma, neatliekamās palīdzības algoritms ir šāds:
1. Pirmsslimnīca:
- Zvaniet ārstam. Sniegt pirmo palīdzību.
- Ietiniet ķermeni segās, lai samazinātu siltuma pārnesi.
- Lai novērstu hipoksiju, ievadiet mitrinātu skābekli caur deguna katetriem.
- Piekļūstiet vēnām, ievietojiet vēnā katetru.
Ja tiek konstatēta hipotireoīda koma, māsas taktikai jābūt skaidrai, kopīgam darbam ar ārstu jābūt ātram,labi koordinēts:
- Lai diagnosticētu komplikācijas, paņemiet asinis, lai noteiktu tiroksīna, tirotropīna, trijodtironīna, glikozes, kortizola, hlorīdu, nātrija, KShchR, gāzu sastāvu.
- Urīnpūšļa kateterizāciju veic, lai kontrolētu diurēzi.
- Lai novērstu vemšanas aspirāciju, zondi ievieto kuņģī.
- Komplikāciju diagnostikai - EKG, elpošanas ātruma kontrolei, temperatūrai, hemodinamikai. "Reopoliglyukin" intravenozi pilināms 500 ml.
- Detoksikācija - glikoze 40% IV bolus - 20-30 ml; tad intravenozi injicē glikozi 5% (500 ml).
2. Stacionārs:
- Lai aizvietotu hormonu deficītu, ik pēc 6 stundām intravenozi ievada 250-500 mikrogramus "Thyroxin" (vai 100 mikrogramus "Trijodtironīna" caur kuņģa zondi), pēc tam pēc 12 stundām devu samazina līdz 25 -100 mkg.
- Virsnieru mazspējas mazināšanai intravenozi injicē hidrokortizona hemisukcinātu (50-100 mg).
- Encefalopātijas profilaksei 1 ml B1 vitamīna.
- Bradikardijas mazināšanai "Atropine" 0,1% (0,5-1 ml) injicē subkutāni.
- Elpošanas centra stimulēšana - "Cordiamin" (2-4 ml).
- Smadzeņu hipoksijas mazināšanai - "Mildronāts" (250 mg).
- Infekciju profilaksei - antibiotikas.
- Lai likvidētu hipoksiju - mākslīgā plaušu ventilācija.
Hipotireoīda koma: neatliekamā palīdzība
Sniedzot neatliekamo palīdzību, nekādā gadījumā nedrīkst izmantot apsildes spilventiņus, lai sasildītu pacientu - tas ir saistīts ar hemodinamikas pasliktināšanos. "Trijodtironīns" netiek ievadīts nekavējoties intravenozi, lai izvairītos no sirds un asinsvadu komplikāciju riska. Liela levotiroksīna deva var izraisīt akūtu virsnieru mazspēju.
Hospitalizācija tiek veikta guļus stāvoklī intensīvās terapijas nodaļā vai endokrinoloģijas nodaļā.
Ja tiek konstatēta hipotireoīda koma, neatliekamā palīdzība pirmajā stundā tiek nodrošināta, ieviešot "Trijodtironīnu". Tiek nozīmēta skābekļa terapija. Prednizolona, hidrokortizona preparātus ievada intravenozi. Nepieciešama arī sirds un asinsvadu medikamentu ieviešana.
Pēc pusstundas vai stundas nepieciešams ieviest ATP, vitamīnus C, B. Ja spiediens ir virs 90 mm Hg. Art., "Lasix" ievads. Ja asinsspiediens ir zemāks par šo indikatoru, lieto Corazol, Mezaton, Cordiamin.
Turpmāk ik pēc 4 stundām, atkarībā no sirds stāvokļa, tiek ievadīts "Trijodtironīns" 25 mcg apjomā. Tiklīdz sirds kontrakcijas un temperatūra stabilizējas, devu samazina. Jāturpina pacienta pasīvā sasilšana, skābekļa terapija, jālieto nātrija oksibutirāts.
Ja rodas konvulsīvs sindroms, Seduxen ievada intravenozi.
Ārstēšana: 1. posms
Ārstēšanahipotireozes koma, kā likums, ietver vairākus posmus, nesākas uzreiz ar hormonu aizstājterapiju. Pacientu ārstēšana tiek veikta stingri reanimatologa uzraudzībā intensīvās terapijas nodaļā.
Pirmajā posmā tiek veikti vispārīgi pasākumi svarīgu dzīvības funkciju stabilizēšanai pirmajā dienā vai divās, bez tiem turpmāka hormonu aizstājterapijas lietošana nedos vēlamo efektu un var pat apdraudēt pacienta dzīvību
Elpošanas funkciju uzturēšana. Ja pacients spēj elpot pats, un CSF rādītāji ir kompensēti, tad O2 (skābekļa terapija) padeve tiek veikta caur deguna kanulām vai sejas masku. Parasti pacientiem ir spontānas elpošanas traucējumi, oglekļa dioksīds uzkrājas asinīs. Ir nepieciešams izmantot ventilatoru. Tas stabilizē skābekļa un oglekļa dioksīda līmeni asinīs, novērš hipoksijas attīstību un novērš tās negatīvo ietekmi uz visiem audiem un orgāniem.
Volumisko zudumu korekcija. Hipotireoīdo (miksedematozu) komu raksturo šķidruma aizture. Bet fakts ir tāds, ka tas uzkrājas intersticiālajās telpās, šajā laikā cieš asinsvadu gultne, un trūkst šķidruma, šī iemesla dēļ var pazemināties asinsspiediens. Korekcija tiek veikta, izmantojot hipertonisku NaCl šķīdumu, koloidālos un sāls šķīdumus. Veicot procedūru, ir svarīgi ņemt vērā centrālā venozā spiediena līmeni. Indikators normālā diapazonā vai pārvērtēts ļauj ievadīt ne vairāk kā vienu litru šķīduma dienā. ATpretējā gadījumā ir iespējams izraisīt palielinātu sirds slodzi, savukārt nātrija līmenis asinīs ievērojami samazināsies.
Slimnieka ķermeņa pasīvā sildīšana ar segām vai gaisa temperatūras paaugstināšana telpā par 1 grādu. Nekādā gadījumā nedrīkst veikt pacienta aktīvo sildīšanu ar dažādu karsto ietīšanu, sildīšanas paliktņu palīdzību. Tas novedīs pie perifērās vazodilatācijas saasināšanās, notiks vazodilatācija. Relatīvās hipovolēmijas dēļ asinsspiediens var pazemināties vēl vairāk.
Sirds un asinsvadu sistēmas korekcija. Hipotireoīdā koma rada nopietnu triecienu sirds un asinsvadu sistēmai. Pirmajā posmā ir nepieciešams ārstēt bradikardiju un stabilizēt asinsspiedienu. Bradikardijas ārstēšanai tiek izmantoti M-antiholīnerģiskie līdzekļi (piemēram, Atropīns), ir iespējams lietot Eufillin. Ja asinsspiedienu nevar stabilizēt, koriģējot asinsvadu hipovolēmiju, nepieciešama medicīniska palīdzība. Tiek lietots adrenalīns, mezatons, norepinefrīns. Šeit jums jāievēro īpaša piesardzība, jo vairogdziedzera hormonu terapijas laikā palielinās receptoru jutība. Iespējami sirds ritma traucējumi, priekškambaru fibrilācijas vai tahikardijas simptomi.
Elektrolītu parametru (hlora, nātrija, kalcija, kālija), kā arī glikozes līmeņa asinīs korekcija.
Izmantojiet glikokortikosteroīdus (GCS). Stresa devas ir nepieciešamas, ja virsnieru garozas funkcijas ir noplicinātas pacientiem ar tiroidītu, kas radās ilgstošas hormonu lietošanas fona apstākļos, samazinotiesindikatoru līmenis T3 un T4, ar traucējumiem hipotalāma-hipofīzes sistēmā. Hidrokortizonu parasti ievada ik pēc sešām stundām, aprēķinot dienas devu no 200 līdz 400 mg. Kad pacienta stāvoklis stabilizējas, devu samazina pēc divām līdz trim dienām.
Akūta hemodialīze vai nieru terapija. Tas ir indicēts pacientiem ar attīstītu oligoanūriju ar paaugstinātu kreatinīna, urīnvielas, kālija līmeni.
Slimnieka ārstēšana jāsāk nekavējoties. Jo ātrāk viņš iztur pirmo posmu, tiek atjaunotas nepieciešamās dzīvībai svarīgās funkcijas, jo ātrāk būs iespējams uzsākt hormonu aizstājterapiju. Atveseļošanās iespējas palielinās vairākas reizes.
2 posms
Ārstēšanas 2. stadijā hipotireozes komai jau ir cits statuss. Šeit ir nepieciešama vairogdziedzera aizstājterapija.
Galvenās sastāvdaļas ir T4 preparāti. "Levotiroksīnu" parasti ordinē devā 1,8 mcg / kg dienā. Pēc 6 stundām darbība sākas, un pēc dienas tiek sasniegts pilns efekts. Sākotnēji stundas laikā tiek parādīts no 100 līdz 500 mikrogramiem zāļu. Pēc tam visas dienas garumā tiek ievadīta atlikušā dienas deva. Pēc tam uzturošā deva dienā ir 75-100 mcg. Pēc pacienta stāvokļa stabilizācijas "Levotiroksīns" tiek izrakstīts tablešu veidā.
Smagos apstākļos T3 zāles tiek ievadītas 0,1 līdz 0,6 mkg/kg dienā. Ar ikdienas 75-100 mkg tiek ievadīts 12,5-25 mcg ik pēc 6 stundām. Ja pacientam ir sirds un asinsvadu patoloģijas, dienas devaminimālais lietotais - 25–50 mkg.
3 posms
3. stadijā pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanās sākas pamatslimības ārstēšana, kas noveda pie komas attīstības. Tas var būt vairogdziedzera infekcijas vai iekaisuma process, trauma un citi faktori.
Hipotireoīda koma ir pacienta dzīvībai bīstams stāvoklis. Stingri jāievēro un jāīsteno medicīniskie ieteikumi. Pretējā gadījumā var rasties nopietnas komplikācijas, kas apdraud dzīvību. Pašārstēšanās šajā gadījumā ir stingri aizliegta. Ja jums ir aizdomas par komas simptomiem, nekavējoties meklējiet medicīnisko palīdzību.
Tirotoksiska koma
Hipotireoīda koma jeb vairogdziedzera krīze var rasties uz smagas tirotoksikozes fona ar neārstētu tireotoksisku goitu. Biežāk tas notiek uz neiropsihiskā stresa fona pēc vairogdziedzera ķirurģiskas noņemšanas. Galvenās patoģenēzes saites ir:
- Strauja vairogdziedzera hormonu līmeņa lēciens asinīs.
- Hipoksija.
- Endotoksikoze.
- Toksisks bojājums sirds un asinsvadu un nervu sistēmai, virsnieru dziedzeriem, aknām.
- Pavājināta šūnu vielmaiņa un ūdens un elektrolītu līdzsvars.
Tireotoksiska krīze notiek pirms komas attīstības. Pacientam ir šādi simptomi: garīga pārmērīga uzbudinājums, ko bieži pavada halucinācijas, maldi. Ekstremitāšu trīce, tahikardija (līdz 200 sitieniem minūtē). Ķermeņa temperatūrapaaugstinās līdz 38-41 grādiem. Spēcīga svīšana. Caureja, vemšana. Iespējama dzelte.
Ja nav adekvātas terapijas, pacienta stāvoklis strauji pasliktinās:
- asinsspiediena pazemināšana;
- sausa āda;
- priekškambaru mirdzēšana;
- midriāze;
- cianoze;
- bulbaras traucējumi.
Tiek kavēti refleksi, samazināts muskuļu tonuss, nekontrolēta urinēšana, garīgi traucējumi, koma. Diagnostiski vērtīgi ir anamnēzes dati, kas norāda uz tirotoksikozes klātbūtni: tahikardija, drudzis, svara zudums, vemšana, uzbudinājums, spēcīga caureja.
Asins analīzēs atklājas: paaugstināts vairogdziedzera hormona līmenis, kas saistīts ar joda proteīnu, bilirubīnu (aknu toksīnu bojājumu dēļ), 17-hidroksiketosteroīdus, metabolisko acidozi.
Šajā stāvoklī pacientam nepieciešama neatliekamā palīdzība. Tas ietver šādas darbības:
- Intravenozi ievadāms izotonisks nātrija hlorīda šķīdums 1 l apjomā.
- Glikozes šķīdums 5%.
- "Hidrokortizons" devā no 350 līdz 600 mg.
- "Prednizolons" no 120 līdz 180 mg.
- "Korglikon" vai "StrophanthinK" 0, 5-1 ml.
- Seduxen vai citi pretkrampju līdzekļi.
- "Mercazolil" (pretvairogdziedzera zāles) - 60-80 mgdienā.
Ja pacientam ir iepriekš minētie simptomi, steidzami jāizsauc ātrā palīdzība un jāstacionē pacients endokrinoloģijas nodaļā.
