Kas ir ambulatorā karte? Jūs uzzināsit atbildi uz šo jautājumu no šī raksta. Turklāt jūsu uzmanība tiks pievērsta informācijai par to, kāpēc šāds dokuments tiek veidots, kādi priekšmeti tajā ir iekļauti utt.
Vispārīga informācija
Ambulatorā karte ir medicīnisks dokuments. Tajā ārstējošie ārsti veic nozīmētās terapijas un pacienta slimības vēstures uzskaiti. Jāpiebilst, ka šāda karte ir viens no galvenajiem dokumentiem pacientam, kurš ārstējas un izmeklējas ambulatori un ambulatori. Medicīniskās kartes forma visām ārstniecības iestādēm ir vienāda. Šāds dokuments tiek izveidots katram pacientam pirmajā slimnīcas apmeklējuma reizē.
Slimības ieraksts un tā nozīme praksē
Ambulatorā karte galvenokārt ir pamats jebkurai tiesiskai darbībai (ja tāda ir). Turklāt pareizai pacienta slimības vēstures aizpildīšanai ārstam ir liela izglītojoša nozīme, jo tā stiprina viņa atbildības sajūtu. Jāpiebilst arī, ka šis dokuments ir ļotibieži izmanto apdrošināšanas gadījumos (apdrošinātās personas veselības zaudēšanas gadījumā).
Nepareizi aizpildītas kartītes
Ja ambulatorā pacienta medicīniskais dokuments ir aizpildīts nepareizi vai reģistrs to pazaudējis, pacienti var iesniegt iestādei pamatotas pretenzijas. Starp citu, dažās klīnikās ir tāda prakse kā apzināta medicīnisko dokumentu nozaudēšana. Tas parasti notiek ar sliktiem klīniskiem rezultātiem, kļūdām medikamentu un procedūru izrakstīšanā utt.
Viens no līdzekļiem, kā uzlabot ambulatoro karšu drošību, ir to elektronisko versiju ieviešana. Taču šai metodei ir divas puses: pateicoties šādiem dokumentiem, ir diezgan viegli izsekot to izmaiņu secībai, tomēr izsniegtajai elektroniskajai kartei nav juridiska spēka.
Kartes saturs
Ambulatorajā medicīniskajā dokumentācijā ir iekļautas operatīvās un ilgtermiņa informācijas veidlapas. Apsveriet to saturu sīkāk.
- Operatīvās informācijas veidlapas sastāv no formalizētiem ieliktņiem, kas paredzēti pacienta pirmās vizītes pie ārsta, kā arī gripas, tonsilīta un akūtu elpceļu slimību pacientiem. Turklāt tajos ir ieliktņi atkārtotai vizītei, kas ir padomdevējas komitejas pagrieziena punkts. Šādas veidlapas tiek aizpildītas, pacientam sazinoties ar ārstu mājās vai ambulatorā pieņemšanā, un tiek pielīmētas pie kartes muguriņas.
- Ilgtermiņa informācijas veidlapas satur signāluatzīmes, informācija par profilaktiskajām pārbaudēm, jau precizētu diagnožu pierakstu saraksti un lapas jebkuru narkotisko vielu izrakstīšanai. Šie ieliktņi parasti tiek piestiprināti pie kartes vāka.
Karšu glabāšanas pamatprincipi
Ambulatorā karte nepieciešama:
- pacienta stāvokļa apraksti, terapijas rezultāti, ārstēšanas un diagnostikas pasākumi un cita informācija;
- notikumu hronoloģijas ievērošana, kas ietekmē organizatorisko un klīnisko lēmumu pieņemšanu;
- fizisko, sociālo, fizioloģisko un citu pacientu ietekmējošo faktoru atspoguļojumi visā patoloģiskā procesa laikā;
- ārstējošā ārsta izpratne un atbilstība visām savas darbības juridiskajām niansēm, kā arī medicīniskās dokumentācijas nozīme;
- ieteikumi pacientam pēc izmeklējuma pabeigšanas un ārstēšanas beigām.
Kartes prasības
Ambulatorā karte ir jāaizpilda ārstam stingri saskaņā ar noteikumiem. Viņam:
- aizpildiet titullapu tikai saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 22.11.2004. rīkojumu Nr.255;
- atspoguļo visas pacienta sūdzības, slimības vēsturi, klīnisko diagnozi, objektīvās izmeklēšanas rezultātus, medicīniskos un diagnostiskos pasākumus, atkārtotas konsultācijas un informāciju par pacienta novērošanu pirmshospitalijas stadijā;
- reģistrēt un identificēt riska faktorus, kas var pasliktināt slimības smagumu un gaitu, kā arī ietekmi uz tās iznākumu;
- labotkatra ieraksta laiks un datums;
- sniegt pamatotu un objektīvu informāciju, kas nodrošinās medicīniskā personāla aizsardzību pret iespējamiem
- sarunāt visus papildinājumus un izmaiņas, norādot to ieviešanas datumu un ārsta parakstu;
- laikus nosūtīt pacientu uz sociālo pārbaudi vai medicīniskās komisijas sēdi;
- pamatot izrakstīto terapiju saņēmējiem pacientiem;
- priviliģētās kategorijas pacientiem paredzēt recepšu izsniegšanu trīs eksemplāros, no kuriem viens jāielīmē kartē.
sūdzības vai tiesas prāvas;
Katru ierakstu paraksta tikai ārstējošais ārsts ar sava pilna vārda atšifrējumu. Ieraksti, kuriem nav nekāda sakara ar šī pacienta aprūpi, nav atļauti. Visām atzīmēm medicīniskajā dokumentācijā jābūt pārdomātām, loģiskām un konsekventām. Īpaša uzmanība tiek pievērsta tai uzskaitei, kas tika veikta sarežģītos diagnostikas gadījumos, kā arī neatliekamās palīdzības sniegšanā.
