Uz pierādījumiem balstīta medicīna ir zinātnes nozare, kas iesaka izmantot tikai tās diagnostikas metodes un ārstēšanas metodes, kuru efektivitāte ir pierādīta zinātniskos pētījumos. Eiropā un ASV jau 20-25 gadus tiek izmantota uz pierādījumiem balstīta pieeja medicīnai, kas ļāvusi paaugstināt tās efektivitāti un drošību pacientiem. Krievijā pāreja uz uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem ir novērota tikai pēdējos gados.
Vispārīga informācija
Ārsti līdz pagājušā gadsimta 70. gadiem, izrakstot izmeklējumu un izvēloties ārstēšanu, paļāvās uz savu pieredzi un kolēģu viedokļiem. Tas noveda pie tā, ka medicīnā parādījās dīvainas pieejas terapijai. Piemēram, bērnu klepu un sāpes tika piedāvāts ārstēt ar heroīnu, un pacienti tika nosūtīti pie zobārsta, lai novērstu šizofrēniju.
Ārsti un pacienti ir redzējuši, ka uz personīgo pieredzi balstītās pieejas efektivitāte ir zema. 20. gadsimta otrajā pusē turuz pierādījumiem balstīta medicīna, kas ārzemju literatūrā tiek saukta par pierādījumiem balstītu medicīnu (medicine based on bizonyíték). Galvenais princips ir izmantot ārstēšanai tikai to zāļu un metožu sarakstu, kuras klīniskajos pētījumos ir pierādījušas augstu efektivitāti un drošību. Mūsdienās tas ir medicīnas "zelta standarts".
Krievijā zinātniskā pieeja slimību ārstēšanai ir izplatīta dažās medicīnas un izglītības iestādēs. Lielai daļai zāļu, uztura bagātinātāju un procedūru nav pierādījumu par to efektivitāti un drošību.
Uz pierādījumiem balstīta medicīna
Uz pierādījumiem balstīta medicīna nav neatkarīga medicīnas sastāvdaļa. Šis ir medicīnisko pētījumu veikšanas noteikumu kopums, kas izveidojās 20. gadsimta beigās. Tas tiek ievērots jebkuru zāļu un medicīnisko procedūru laboratorijas, preklīniskajos un klīniskajos pētījumos.
Mūsdienu medicīnā tiek izmantoti trīs starptautiskie standarti:
- Laba laboratorijas prakse, kas regulē rīcību ar zālēm ārpus cilvēka ķermeņa, piemēram, pētījumi ar laboratorijas dzīvniekiem utt.
- Laba klīniskā prakse, kas norāda, kā jāveic zāļu klīniskie izmēģinājumi.
- Laba medicīnas prakse. Regulē zāļu un zāļu lietošanuprocedūras pacientiem.
Trīs standarti apraksta uz pierādījumiem balstītas pieejas principus medicīnā, neņemot vērā ētiskos un organizatoriskos jautājumus. Pateicoties to izmantošanai, ārstēšanas efektivitāti un drošību var salīdzināt matemātiski, salīdzinot divas zināmās pieejas vai izmantojot placebo kā kontroli.
Placebo efekts ir psiholoģiska parādība, kurā fiktīvas zāles izraisa klīnisku efektu, piemēram, sāpju izzušanu cilvēkam. Vidēji placebo iedarbojas uz 25% garīgi veselu cilvēku. Dažiem cilvēkiem ar trauksmes traucējumiem tas sasniedz 60% vai vairāk. Tas noved pie tā, ka pēc ārstēšanas izrakstīšanas pacientam ārsts nevar būt pārliecināts, ka atveseļošanās ir saistīta ar lietotajām zālēm. Lai izslēgtu placebo efektu, jebkuru zāļu klīniskie pētījumi tiek veikti, izmantojot uz pierādījumiem balstītu medicīnu.
Ārstēšanas efektivitāte
Pierādījumu pakāpe konkrētai ārstēšanas metodei var atšķirties. Vienkāršākais veids, kā to saprast, ir mainīt medicīnisko pieeju gripas ārstēšanai. Ekspertu viedokļi dalās: kāds uzskata, ka vīrusu infekcija ir jāārstē, un kāds uzskata, ka tā pāriet pati no sevis. Krievijā un ārvalstīs ir maz zāļu gripas ārstēšanai, kam ir pierādījumu bāze. Uz pierādījumiem balstīti ārsti tos neizraksta visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par gripu, bet izvēlas ārstēšanu, pamatojoties uz klīnisko ainu un laboratoriskajiem izmeklējumiem: deguna uztriepes un gripas ātro testu. Tiek ņemts vērā arī grādstiek izvērtēts slimības smagums, kontrindikācijas pieņemšanai un iespējamie riski. Runājot par pierādījumiem, eksperti izšķir divus jēdzienus: ieteikuma klasi un pierādījumu līmeni. Ir tikai trīs līmeņi: A, B un C. A līmeņa pierādījumiem ir vislielākā nozīme ārstēšanas izvēlē. Šādi dati tiek iegūti no viena vai vairākiem lieliem randomizētiem klīniskiem pētījumiem. Tie ir "zelta standarts" zinātniskajai pieejai medicīnai.
Randomizētā klīniskā pētījuma pamatā ir pacientu iedalījums 3 grupās: kontroles grupa (placebo testēšana), eksperimentālā grupa (jaunu zāļu testēšana) un salīdzināšanas grupa (izmantojot standarta terapijas metodi). Vārds "randomizēts" nozīmē, ka pacienti tika nejauši iedalīti viņiem, nevis izmeklētājiem. Tāpat randomizētā pētījumā tiek izmantota apžilbināšanas metode – cilvēks nezina, vai viņš saņem manekenu vai medikamentus. Rezultātā speciālisti var pārbaudīt placebo efekta esamību, kā arī salīdzināt ar to izstrādes stadijā esošās zāles efektivitāti. Visaugstākais pierādījumu līmenis ir dubultmaskētos pētījumos, kur ne ārsts, ne persona nezina par piešķirtās terapijas veidu. Cits pētnieks analizē rezultātus.
Pierādījumu līmenis B atbilst pētījumiem, kuros pacienti netika nejauši iedalīti grupās vai arī to skaits bija neliels. Ja pierādījumi ir balstīti uz atsevišķiem pētījumiem vai ārsta pieredzi, tad tā ir C pakāpe.
Ieteikumu klase nosaka, kā speciālistikonkrētā jomā attiecas uz šo ārstēšanas metodi. Ja zāles ir pierādījušas savu efektivitāti randomizētos pētījumos un eksperti piekrīt tās lietošanai, tad tai ir pirmā klase. Šajā gadījumā pierādījumu klase ir I. Ja ekspertu atzinums nav viennozīmīgs, tad zāļu lietošanai ir II klase. Tajā pašā laikā pastāv pierādījumu gradācija:
- IIa - lielākā daļa pētījumu un ārstu apstiprina līdzekļa efektivitāti.
- IIb – pierādījumi un pozitīvi viedokļi ir sporādiski. Šajā gadījumā zāļu lietošanas risks ir lielāks par iespējamo ieguvumu no to parakstīšanas.
Nosaka specializēto organizāciju – Pasaules Veselības organizācijas, Starptautiskās Kardiologu biedrības uc – ieteikumu klasi un pierādījumu pakāpi. Tās izdod ārstiem vadlīnijas, kurās ir informācija par ārstēšanas metodēm.
Uz pierādījumiem balstīta medicīna Krievijā
Pieejas veselības aprūpei atsevišķās valstīs atšķiras, piemēram, Krievijā un NVS valstīs uz pierādījumiem balstītas medicīnas pamatus izmanto tikai atsevišķas medicīnas iestādes un ārsti. Ārsti, kuri ievēro uz pierādījumiem balstītas medicīnas principus, kolēģu vidū aktīvi iesaistās izglītojošā darbā. Tomēr, kā liecina prakse, neliela daļa speciālistu, izrakstot ārstēšanu, izmanto zinātnes principus. Tas ir īpaši redzams attālās pilsētās, kur medicīnas darbiniekiem ir apgrūtināta piekļuve mūsdienīgiem izglītības materiāliem.
Šī pieeja noved pie tā, ka sistēmazāļu sertifikācijai ir noteikti trūkumi. Piemēram, jebkurai ārvalstu narkotikai pirms nonākšanas Krievijas tirgū ir jābūt Krievijas organizāciju sertificētām. To zinātniskās verifikācijas līmenis ir zemāks nekā ārvalstu sertifikācijas centros, taču tas ir nepieciešams.
Tajā pašā laikā Krievijā ir liels skaits narkotiku, kurām nav augsta līmeņa pierādījumu. Šīs ir zāles, kas ir izturējušas atsevišķus klīniskos pētījumus bez randomizācijas un placebo testēšanas. Stingras pieejas trūkums pierādījumu bāzei izraisa šādu zāļu skaita pieaugumu vietējā medicīnā.
Kā pacients novērtē nozīmēto ārstēšanu?
Likums "Par Krievijas Federācijas pilsoņu veselības aizsardzības pamatiem" norāda, ka slimais cilvēks pats pieņem galīgo lēmumu par savu ārstēšanu. Ārstam ir jāpamato un jāpārliecina pacients par receptes pareizību vai jāizvēlas ārstēšanas metodes analogi.
Galvenais veids, kā saprast izvēlētās ārstēšanas pareizību, ir konsultēties ar citu speciālistu un saņemt otru atzinumu. Ārsti, izmantojot uz pierādījumiem balstītas medicīnas pieejas un medikamentus, palīdzēs izslēgt neesošas diagnozes, piemēram, zarnu disbakteriozi, veģetovaskulāro distoniju un citas mūsdienu praksē diezgan izplatītas. Ir svarīgi atzīmēt, ka nevajadzētu atteikties no tāda ārsta pakalpojumiem, kurš izmanto ārstēšanas metodes, pamatojoties uz personīgo pieredzi. Ar viņu nepieciešams pārrunāt gaidāmo terapiju, pārrunāt uz pierādījumiem balstītas medicīnas metodes.
Jūs varat pārbaudīt noteikto ārstēšanu, izmantojotklīniskās vadlīnijas, ko izdevušas profesionālās asociācijas Krievijā, kā arī izmantojot autoritatīvus resursus, piemēram, Pasaules Veselības organizācijas vietni. Ja ārsta ieteiktās zāles tajos nav, tad jākonsultējas ar citu speciālistu.
Pareiza diagnoze
Racionāla ārstēšanas izrakstīšana un zāļu lietošana iespējama tikai ar pareizu diagnozi. Slimību diagnostika tiek veikta pēc noteiktiem algoritmiem, kas ļauj izslēgt patoloģijas ar līdzīgām diagnozēm.
Mūsu valstī ir vairākas problēmas, kas kavē racionālu pieeju slimību ārstēšanai.
Pirmā problēma ir medicīniskās konsultācijas ilgums. Medicīniskās aprūpes standarti norāda, ka viena pacienta uzņemšana nedrīkst pārsniegt 12 minūtes. Šajā laikā speciālistam nav laika apkopot visas personas sūdzības un veikt detalizētu pārbaudi.
Otrā problēma ir nepareiza diagnostikas testu pasūtīšanas secība. Piemēram, cilvēkiem ar galvassāpēm bieži tiek veikta tūlītēja magnētiskās rezonanses (MRI) skenēšana. Šī metode ļauj atklāt tikai šauru slimību loku, un to nevajadzētu izmantot vispirms pacientu izmeklēšanā. Ir izņēmumi, piemēram, galvassāpes kombinācijā ar neiroloģiskās funkcijas zudumu. Šajā gadījumā simptomi atbilst audzēju bojājumiem, kas tiek atklāti ar MRI. Tās iecelšana paātrina pareizas diagnozes noteikšanu.
Trešā problēma ir metožu izmantošanadiagnostika bez pierādījumiem par to efektivitāti. Klasisks piemērs ir iridoloģija, kad slimība tiek atklāta, pamatojoties uz izmaiņām acu varavīksnenē.
Ārstēšanas veida izvēle ir uzdevums, kas prasa ārsta un pacienta sadarbību. Uz pierādījumiem balstītu medicīnas pieeju izmantošana nodrošina augstu ārstēšanas efektivitāti un drošību. Pacientiem, kuri meklē medicīnisko palīdzību, jāiesaka saņemt otru atzinumu no vairākiem speciālistiem. Atsauksmes par uz pierādījumiem balstītu medicīnu vadošajās medicīnas iestādēs ir pozitīvas.
