Rakstā apskatīsim vēdera ascīta cēloņus.
Tas ir sekundārs stāvoklis, kam raksturīga transudāta vai eksudāta uzkrāšanās vēderplēves brīvajā dobumā. Ascīts klīniski izpaužas kā vēdera palielināšanās, sāta sajūta, elpas trūkums un sāpes vēderplēvē. Patoloģijas diagnostika ietver CT, ultraskaņu, diagnostisko laparoskopiju, ultraskaņu ar ascīta šķidruma analīzi. Lai sāktu patoģenētisko ascīta terapiju, jebkurā gadījumā ir jānosaka cēlonis, kas izraisīja šķidruma uzkrāšanos. Ascīta gadījumā simptomātiski pasākumi ir diurētisko līdzekļu parakstīšana pacientam, kā arī šķidruma izvadīšana no peritoneālās dobuma punkcijā.
Ascīts
Vēdera pietūkums, ko sauc arī par vēdera pilienu vai ascītu, var pavadīt visplašākā slimību saraksta gaitu ginekoloģijas, limfoloģijas, gastroenteroloģijas, reimatoloģijas, kardioloģijas, onkoloģijas, endokrinoloģijas, uroloģijas jomā. Peritoneālā šķidruma uzkrāšanās šajā patoloģijāko raksturo spiediena palielināšanās vēderplēves iekšpusē, nospiežot diafragmas kupolu krūškurvja dobumā. Tajā pašā laikā ir stipri ierobežota elpceļu plaušu ekskursija, tiek traucēta asinsrite, sirds un peritoneālo orgānu darbība. Masīvu vēdera tūsku var pavadīt arī elektrolītu defekti un ievērojams olb altumvielu zudums. Ar ascītu, tātad sirds un elpošanas mazspēju, var attīstīties smagi vielmaiņas traucējumi, kuru dēļ pasliktinās pamatslimības prognoze.
Vēdera ascīta cēloņi
Vēdera dobuma serozais apvalks ir normāls - tā ir neliela šķidruma daudzuma veidošanās ar vēderplēvi, kas nepieciešama zarnu cilpu brīvai kustībai un iespējamas orgānu salipšanas novēršanai. Šo eksudātu reabsorbē tā pati vēderplēve. Vairāku slimību dēļ tiek traucētas vēderplēves barjeras, rezorbcijas un sekrēcijas funkcijas, kas izraisa ascītu.
Biežāk vēdera pietūkums ir vīriešiem ar cirozi.
Ascītiskā sindroma gadījumā vēders parasti tiek palielināts vienmērīgi, āda ir izstiepta. Daudziem pacientiem uz vēdera sienas var redzēt zilus rakstus, kas atgādina medūzas galvu. To rašanās provocē portāla hipertensiju un līdz ar to venozo asinsvadu paplašināšanos. Palielinoties intraabdominālajam spiedienam, naba izvirzās uz āru. Laika gaitā pacientiem, kuri cieš no ascīta, tiek atklāta nabas gredzena trūce. Vēdera pietūkums ar aknu cirozi rodas patoloģijas pēdējās stadijās.
Ujaundzimušo ascīts bieži tiek novērots augļa hemolītiskās slimības gadījumā. Agrā vecumā - ar eksudatīvu enteropātiju, nepietiekamu uzturu, iedzimtu nefrotisko sindromu. Ascīts var attīstīties ar dažādiem vēdera dobuma traucējumiem:
- difūzs tuberkulozes, parazitāras, sēnīšu, nespecifiskas etioloģijas peritonīts;
- pseidomiksoma;
- vēdera mezotelioma;
- peritoneālā karcinoze, ko izraisa kuņģa un resnās zarnas, olnīcu, endometrija vai krūts vēzis.
Ascīts ir patoloģija, kas var kļūt par poliserozīta pazīmi (tas ir, vienlaikus pleirīts, perikardīts un vēderplēves piliens), ko novēro sistēmiskās sarkanās vilkēdes, reimatisma, urēmijas, reimatoīdā artrīta, Meiga sindroma (t.sk. ar hidrotoraksu, ascītu un olnīcu fibromu iekļaušanu).
Ascītu bieži izraisa patoloģijas, kas rodas portāla hipertensijas gadījumā – augsts portāla aknu sistēmas spiediens (portālā vēna ar kanāliem). Aknu cirozes, alkohola hepatīta, hepatozes dēļ var attīstīties vēdera tūska un portāla hipertensija; aknu vēnu tromboze, ko izraisa aknu vēzis, asins slimības, hipernefroma, plaši izplatīts tromboflebīts utt.; apakšējās dobās vēnas vai vārtu vēnas tromboze (stenoze); vēnu sastrēgums labā kambara mazspējas gadījumā.
Proteīna deficīts
Ascīts var attīstīties proteīna deficīta, nieru slimības (hronisks glomerulonefrīts, nefrotiskais sindroms), miksedēmas, sirds mazspējas, kompresijas izraisītas limfostāzes dēļkrūšu kaula limfvads, limfas aizplūšana no vēderplēves dobuma, limfangiektāzijas, kuņģa-zarnu trakta slimības (Krona slimība, pankreatīts, hroniska caureja).
Vēdera palielināšanās iemesli jānosaka ārstam. Tādējādi ascīta patoģenēzes pamatā ir sarežģīts hemodinamisko, iekaisuma, ūdens-elektrolītu, hidrostatisko un vielmaiņas defektu komplekss, kā rezultātā izdalās intersticiāls šķidrums un uzkrājas vēderplēves dobumā.
Ascīta simptomi
Vēdera pietūkums atkarībā no cēloņa var attīstīties pakāpeniski, kad tas palielinās vairāku mēnešu laikā, vai pēkšņi. Pacients parasti pamana ķermeņa masas palielināšanos, apģērba izmēra izmaiņas vai grūtības piesprādzēt jostu.
Ascīta klīniskie simptomi izceļas ar pilnuma sajūtu vēderā, sāpēm vēderā, smaguma sajūtu, meteorisms, atraugas un grēmas, sliktu dūšu. Vēders, palielinoties šķidruma tilpumam, palielinās izmērs, naba izvirzās uz āru. Stāv stāvoklī - kuņģis ir nokarens, guļus stāvoklī - saplacināts, uzbriest sānu daļās (tā sauktais "vardes vēders"). Ja peritoneālā izsvīdums ir liels, ir kāju pietūkums, elpas trūkums, apgrūtinātas kustības, īpaši rumpja saliekšana un pagriešana. Spēcīgs spiediena pieaugums vēderplēves iekšpusē ar ascītu var izraisīt augšstilba vai nabas trūci, hemoroīdus, varikoceli un taisnās zarnas prolapss.
Tuberkulozes peritonīts
Kadtuberkulozais peritonīts, ascītu izraisa sekundāra peritoneālās dobuma infekcija zarnu vai dzimumorgānu tuberkulozes dēļ. Tuberkulozo ascītu raksturo arī drudzis, svara zudums, vispārējas intoksikācijas simptomi. Papildus ascītiskajam šķidrumam vēderplēves dobumā tiek diagnosticēti limfmezgli gar zarnu mezentēriju. Eksudāta, kas iegūts no tuberkulozes ascīta, blīvums ir lielāks par 1016, un olb altumvielu saturs ir no 40 līdz 60 g/l, nogulsnēs, ieskaitot endotēlija šūnas, eritrocītus un limfocītus, ir tuberkulozes mikobaktērijas, pozitīvs Riv alt tests.
Vēdera pietūkums ar vēzi ir ļoti izplatīts. Ja peritoneālo karcinozi pavada ascīts, tas izceļas ar daudziem palielinātiem limfmezgliem, kas ir taustāmi caur vēderplēves priekšējo sienu. Galvenās sūdzības šajā ascīta formā tiek diagnosticētas pēc primārā audzēja atrašanās vietas. Peritoneālajai izsvīdumam gandrīz visos gadījumos ir hemorāģisks raksturs, dažreiz nogulumos ir netipiskas šūnas.
Pacientēm ar Meiga sindromu tiek noteikta olnīcu fibroma (dažos gadījumos ļaundabīgi olnīcu audzēji), hidrotorakss un ascīts. Raksturīgs smags elpas trūkums un sāpes vēderā. Sirds labā kambara mazspēja, kas turpinās kopā ar ascītu, izpaužas kā pēdu un kāju tūska, akrocianoze, sāpes labajā hipohondrijā, hepatomegālija, hidrotorakss. Ascīts nieru mazspējas gadījumā ir saistīts ar izkliedētu zemādas audu un ādas tūsku – anasarku.
Apkakles vēnu tromboze
Ascītam, kas parādās uz vārtu vēnas trombozes fona, ir noturīgs raksturs,un to papildina arī skaidrs sāpju sindroms, viegla hepatomegālija, splenomegālija. Sakarā ar nodrošinājuma cirkulāciju bieži parādās plaša asiņošana no hemoroīdiem vai varikozām barības vada vēnām. Perifērajās asinīs tiek noteikta trombocitopēnija, leikopēnija, anēmija.
Ascīts ir slimība, kas pavada portālu intrahepatisku hipertensiju, kam raksturīga mērena hepatomegālija, muskuļu distrofija. Uz vēdera ādas skaidri redzama vēnu tīkla paplašināšanās “medūzas galvas” formā. Pastāvīgu ascītu postrenālās portāla hipertensijas gadījumā pavada dzelte, vemšana, slikta dūša un smaga hepatomegālija.
Ar sirds mazspēju ir arī vēdera pietūkums. Mazkustīgiem pacientiem ar sirds slimībām ir vērojama šķidruma uzkrāšanās vēdera, krustu, sānu un iegurņa orgānos. Pietūkums, lai arī tiek uzskatīts par raksturīgāko sirds mazspējas pazīmi, nav vienīgā. Pacientiem ir elpas trūkums un tahikardija, kas liecina par patoloģijas neievērošanu.
Ar olb altumvielu deficītu ascīts visbiežāk ir neliels; tiek atzīmēts pleiras izsvīdums, perifēra tūska. Reimatisko slimību gadījumā poliserozītu izsaka specifiski ādas simptomi, šķidruma klātbūtne pleiras un perikarda dobumā, ascīts, artralģija un glomerulopātija. Ar limfas aizplūšanas traucējumiem (hilozais ascīts) strauji palielinās vēdera izmērs. Piena nokrāsas ascītisks šķidrums, pastveida konsistence, tajā laboratorijāpētījumā noteica lipoīdus un taukus. Šķidruma tilpums vēderplēves dobumā ar ascītu var sasniegt pat 5-10 vai pat 20 litrus.
Vēdera pietūkums gados vecākiem cilvēkiem ir daudz biežāk nekā jauniešiem.
Diagnostikas līdzekļi
Vispirms jāizslēdz citi iespējamie vēdera izmēra palielināšanās cēloņi - olnīcu cista, aptaukošanās, vēderplēves dobuma audzēji, grūtniecība u.c. Lai diagnosticētu patoloģiju un tās avotu, tiek veikta vēdera palpācija un perkusijas, vēderplēves MSCT, limfātisko un venozo asinsvadu ultraskaņa, peritoneālās dobuma ultraskaņa, aknu scintigrāfija, ascītiskā šķidruma izmeklēšana, diagnostiskā laparoskopija.
Kā noteikt vēdera pietūkumu, tas ir interesanti daudziem.
Ar ascītu vēdera perkusiju raksturo skaņas blāvums, kā arī truluma robežas nobīde ķermeņa stāvokļa maiņas laikā. Ja jūs novietojat plaukstu uz vēdera sāniem, jūs varat sajust trīci (svārstību pazīmi), kad piesitat pirkstiem pretējo vēdera virsmu. Vienkārša peritoneālās dobuma rentgenogrāfija var identificēt ascītu, ja brīvā šķidruma daudzums pārsniedz puslitru.
Ar ascītu no laboratorijas testiem, tiek veikta koagulogrammas analīze, IgG, IgM, IgA līmenis, bioķīmiskie aknu testi, vispārējās urīna analīzes pakāpe. Pacientiem ar portāla hipertensiju EGDS tiek nozīmēts, lai noteiktu izmainītas kuņģa vai barības vada varikozas vēnas. Šķidrumu pleiras dobumos, augstu diafragmas dibena stāvokli un plaušu elpošanas kustības ierobežojumus var noteikt ar krūšu kaula fluoroskopiju.
BPeritoneālās dobuma orgānu ar ascītu ultraskaņas procesā tiek noteikts liesas un aknu audu stāvoklis un izmērs, tiek izslēgti audzēja un vēderplēves iekaisuma procesi. Pateicoties hepatoscintigrāfijai, tiek noteikta aknu absorbcijas-ekskrēcijas aktivitāte, to struktūra un lielums, kā arī cirozes traucējumu smagums. Doplerogrāfija ļauj novērtēt portāla sistēmas asinsvadu asins plūsmu. Lai novērtētu splenoportāla gultnes stāvokli, tiek veikta selektīva angiogrāfija - splenoportogrāfija (portogrāfija).
Visiem pacientiem ar ascītu, kas konstatēts pirmo reizi, tiek veikta diagnostiskā laparocentēze, paraugu ņemšana un šķidruma rakstura analīze: nosaka šūnu sastāvu, blīvumu, olb altumvielu saturu, kā arī bakterioloģisko kultūru. Ja ascīta gadījumu ir grūti atšķirt, indicēta pētnieciskā laparotomija vai laparoskopija ar mērķtiecīgu vēdera biopsiju.
Ascīta ārstēšana
Ascīta patoģenētiskajā terapijā nepieciešams likvidēt tā attīstības avotu, tas ir, primāro slimību. Ascīta simptomu mazināšanai tiek nozīmēta šķidruma ierobežošana, bezsāls diēta, diurētiskie līdzekļi (furosemīds, spironolaktons zem kālija preparātu aizsegā), ūdens-elektrolītu metabolisma defektu korekcija un portāla hipertensijas mazināšana ar receptoru antagonistu palīdzību. AKE inhibitori un angiotenzīns II. Paralēli tiek izmantoti hepatoprotektori, kā arī proteīnu preparātu (albumīna šķīdums, dabīgā plazma) intravenoza ievadīšana.
Daudzi brīnās, kādam nolūkam Furosemīds ir parakstīts.
Tas ir spēcīgs un ātras darbības diurētiķis (diurētiķis). Tas jālieto minimālajā devā, kas dos vēlamo efektu. Furosemīds ir parakstīts, parasti tūskas gadījumā, kas saistīta ar:
- sirds slimība;
- sastrēgumi sistēmiskajā un plaušu asinsritē;
- hipertoniskā krīze;
- nieru darbības traucējumi (nefrotiskais sindroms);
- aknu slimība.
Ārstam jāuzrauga zāļu lietošana, jo pastāv iespējamās blakusparādības un pārdozēšanas risks, kas izraisa dehidratāciju, sirds mazspēju, bīstamu zemu asinsspiedienu un citas bīstamas sekas.
Kāpēc pacientiem tiek parakstīts "Furosemīds", tagad ir skaidrs.
Ar ascītu, kas ir izturīgs pret notiekošo zāļu ārstēšanu, tiek izmantota vēdera laparocentēze (paracentēze), tas ir, šķidruma izņemšana no peritoneālās dobuma ar punkciju. Vienai punkcijai vēlams evakuēt ne vairāk kā četrus līdz sešus litrus ascītiskā šķidruma, jo ir iespējama sabrukšana. Ja punkcijas tiek bieži atkārtotas, tiek radīti apstākļi vēdera iekaisumam, veidojas saaugumi un palielinās komplikāciju iespējamība no turpmākām laparocentēzes seansiem. Tāpēc ar ilgstošu šķidruma noņemšanu ar masīvu ascītu tiek uzstādīts pastāvīgs peritoneālais katetrs.
Iejaukšanās, kas nodrošina nosacījumus tiešaiPeritoneālā šķidruma noņemšana ir vēderplēves dobuma sieniņu daļēja deperitonizācija un peritoneovenozais šunts. Ar ascītu netiešās iejaukšanās ir darbības, kas samazina spiedienu portāla sistēmā. Tie ietver manipulācijas ar dažāda veida porto-caval anastomožu uzlikšanu (intrahepatiska transjugulāra portosistēmiska šuntēšana, porto-caval manevrēšana, liesas asinsrites samazināšana), kā arī limfovenozo anastomozi. Dažos gadījumos ar refraktāru ascītu tiek veikta splenektomija.
Ārstnieciskā laparocentēze. Papildus tam, ka šī procedūra prasa daudz laika gan pacientam, gan ārstam, tā noved pie opsonīnu un olb altumvielu zuduma, savukārt to saturu neietekmē diurētiskie līdzekļi. Samazināts opsonīnu līmenis var palielināt primārā peritonīta risku
Problēma par koloidālo šķīdumu ievadīšanas pacientam lietderību pēc liela apjoma ascītiskā šķidruma izvadīšanas vēl nav atrisināta. Vienas albumīna infūzijas izmaksas svārstās no 120 līdz 1250 USD. Seruma kreatinīna, elektrolītu un renīna līmeņa izmaiņām plazmā pacientiem, kuri nav saņēmuši koloīdu infūziju, nav klīniskas nozīmes, un tās nepalielina saslimstību vai mirstību.
Apejot. Apmēram pieci procenti no parastajām diurētisko līdzekļu devām kļūst neefektīvi, savukārt devas palielināšana izraisa nieru darbības traucējumus. Šādās situācijās ir paredzēta manevrēšana. Atsevišķos gadījumos tiek veikta sānu uz sānu portokvāla šuntēšana, taču tāraksturīga augsta mirstība. Denvera vai peritoneovenozais manevrs, piemēram, saskaņā ar Le Vin teikto, var uzlabot dažu pacientu stāvokli. Vairumā gadījumu cilvēkam joprojām ir jālieto diurētiskie līdzekļi, taču to devu var samazināt. Cita starpā uzlabojas nieru asinsrite. Trīsdesmit procentiem pacientu attīstās šunta tromboze, un tie ir jānomaina. Peritoneovenoza šuntēšana ir kontrindicēta sirds mazspējas, sepses, asiņošanas no varikozām vēnām un ļaundabīgu audzēju anamnēzes gadījumā. Pacientu dzīvildze un komplikāciju biežums cilvēkiem ar cirozi pēc šīs šuntēšanas operācijas ir atkarīgs no nieru un aknu darbības traucējumu pakāpes. Vislabākie rezultāti tika iegūti pacientiem ar pastāvīgu ascītu, bet tajā pašā laikā diezgan neskartu aknu darbību. Pašlaik peritoneovenozās šuntēšanas operācijas ir paredzētas tikai dažiem pacientiem, kuriem nav nesekmīga ne laparocentēze, ne diurētiskie līdzekļi, vai arī kuriem diurētiskie līdzekļi neizdodas cilvēkiem, kuriem ir jābrauc pārāk ilgi, lai apmeklētu speciālistu, lai veiktu terapeitisko laparocentēzi reizi divās nedēļās
Ortopēdisko aknu transplantāciju var veikt arī noturīga ascīta gadījumā, ja tam ir citas indikācijas.
Patoloģijas prognoze
Vēdera pietūkuma klātbūtne būtiski pasliktina pamatslimības gaitu un pasliktina prognozi. Pats ascīts var attīstīt tādas komplikācijas kā spontāns bakteriāls peritonīts, hepatorenālssindroms, aknu encefalopātija un asiņošana.
Nelabvēlīgi prognostiskie faktori pacientiem ar ascītu ir paaugstināts vecums (virs 60 gadiem), nieru mazspēja, hipotensija (mazāk par 80 mm Hg), hepatocelulārā karcinoma, aknu ciroze, cukura diabēts, aknu šūnu mazspēja u.c. Ascīta gadījumā divu gadu izdzīvošanas rādītājs ir aptuveni piecdesmit procenti.
Atkārtošanās iespējamība un iespējamās komplikācijas
Jāatceras, ka ascīta dēļ jebkurā gadījumā pasliktinās galvenās slimības gaita, izraisot hidrotoraksu, elpošanas mazspēju, trūci, zarnu aizsprostojumu un daudzas citas komplikācijas. Pat ja ascītu var izārstēt, jums jābūt ļoti uzmanīgam pret savu veselību, jo vienmēr pastāv recidīva iespēja. Tieši tāpēc arī pēc atbrīvošanās no ascīta ir jāievēro speciālista noteikta diēta.
Ja cilvēkam rodas jautājums, kāpēc vēders kļuvis liels, vajag sūdīgi aiziet pie ārsta.
Šķidruma uzkrāšanās vēderplēves dobumā var izraisīt smagu diskomfortu, taču pirms tas notiek, parādās citas pazīmes. Tos nedrīkst atstāt bez uzraudzības, noteikti jākonsultējas ar ārstu.
