Viena no svarīgām vienībām veselības informācijas sistēmā ir elektroniskā slimības vēsture. Ar šo dokumentu saskaras gandrīz katra ārstniecības iestāde, to savā darbībā izmanto ārsti, medmāsas un statisti. Saskaņā ar GOST elektroniskā slimības vēsture attiecas uz medicīniskās dokumentācijas veidu, no kura ir atkarīga aprūpes kvalitāte.
Kāpēc slimnīcās nepieciešama elektroniskā dokumentācija
Veselības aprūpes nozarē dominējošā informācijas sistēmu daļa ir vēlme pēc pilnīgas uzskaites funkciju automatizācijas (pakalpojumu un palīgmateriālu uzskaite), kvalitatīvas elektroniskas medicīniskās kartes izveidošana un veselības aprūpes kvalitātes pārbaude. pacientu aprūpe patiesībā ir sekundāras problēmas. Nav pārsteidzoši, ka šāda informatizācija apgrūtina medicīnas darbinieku darbu un rada grūtības ieviešanā.
Saglabāt elektronisku slimības vēsturi ar pareizu ieviešanu ir daudzvieglāk nekā parastie medicīniskie dokumenti uz papīra vairuma krievu ārstu izpratnē. Šim dokumentācijas veidam ir vairākas priekšrocības:
- atņem ārstiem nepieciešamību veikt rutīnas "papīra" darbus;
- mazina medicīnisku kļūdu iespējamību;
- palīdz uzlabot aprūpes kvalitāti, izmantojot plašu zināšanu un analītikas klāstu;
- paaugstina pacientu uzticības līmeni medicīnas iestādei.
Ārstam vienmēr ir iespēja izdrukāt pētījuma, izmeklējuma rezultātus, iepazīties ar citu speciālistu ieteikumiem, viņu zāļu receptēm. Tāpat pacientam ir tiesības savās rokās saņemt izrakstu un visu nepieciešamo informāciju. Lai to izdarītu, viņam jāsazinās ar medicīnas iestādes reģistru. Turklāt no elektroniskās medicīniskās kartes (GOST R 52636-2006) ir iespējams iegūt grāmatvedībai nepieciešamo informāciju, vienlaikus ir svarīgi, lai ziņošanas dokumentācijā nebūtu neatbilstību un neatbilstību. Piemēram, kad pakalpojums ir apmaksāts un minēts grāmatvedībā, bet pacienta medicīniskajā dokumentācijā par to nekas nav norādīts.
Veselības informācijas standarti Krievijā un ārvalstīs
Mūsu valstī regulāri tiek apspriestas problēmas medicīnas informatizācijas jomā. Būdami elektronisko sistēmu ieviešanas atbalstītāji, daudzi eksperti starptautiskos un Eiropas standartus uzskata par priekšzīmīgiem. Elektroniskās slimības vēstures sistēmas ir balstītas uz ārvalstu ārstu pieredzi un praksi. Tajā pašā laikā ir grūti nosaukt valsti, kurā pārejas jautājumi nopapīra ierakstus elektroniski varētu uzskatīt par pilnībā atrisinātiem.
Galvenais iemesls informatizācijas nepilnībām dažādās pasaules valstīs ir standartu un informācijas sistēmu dažādība, kas attīstības līmenī pastāvīgi konkurē savā starpā, kā arī nozīmīgu un ļoti perspektīvu Eiropas projektu neveiksmes.. Tāpēc būtu nepareizi Krieviju klasificēt kā autsaideru šajā jomā. Starta pozīcijā joprojām atrodas attīstīto valstu informatizācijas institūcijas, tajā skaitā ASV: šeit attiecīgie medicīnisko dokumentu noformēšanas un uzturēšanas automatizācijas projekti ir aptuveni tādā pašā līmenī kā mūsu pašmāju.
Šādu programmu īstenošana lielā mērā ir atkarīga no veselības aprūpes sistēmas valsts īpatnībām, tāpēc ne vienmēr citu pilnvaru pieredzes pārņemšana ir piemērots un lietderīgs risinājums.
Kas ir “BARS”?
Elektroniskā medicīniskā izziņa pati par sevi nepastāv. Jūs varat izveidot šādu dokumentu īpašas informācijas sistēmas ietvaros. Viens no tiem ir BARS grupa. Šis ir universāls rīks medicīnas iestāžu darba automatizēšanai neatkarīgi no profila un specializācijas, filiāļu skaita, medicīnas centru utt.
Šis informācijas produkts ietver funkcionalitātes izveidi visu diagnostikas un ārstēšanas procesa posmu automātiskai uzskaitei, sākot no vizītes pie ārsta un elektroniskā medicīniskā ieraksta izsniegšanas unbeidzot ar dokumentu vadību, finanšu atskaitēm. BARS Grupas informācijas sistēmas paredzētas arī individuālu projektu veidošanai, ņemot vērā konkrētas iestādes vajadzības.
Šīs sistēmas ietvaros izveidotās pacienta elektroniskās medicīniskās kartes kodols ir vienkārša datorprogramma, kas ļauj efektīvi un produktīvi organizēt klīnikas darbu, automatizējot visus pakalpojumu ciklus un biznesa procesus.
Medicīnas informācijas sistēmas BARS priekšrocības ietver:
- medicīnas personāla produktīva darba garantija;
- apmeklētāju lojalitātes palielināšana;
- esošo klientu apkalpošana un iespēja piesaistīt jaunus;
- resursu kvalitātes vadība un pacientu plūsmas kontrole, lai analizētu konkurētspēju;
- spēja objektīvi novērtēt sniegto pakalpojumu kvalitāti un strādāt, lai to uzlabotu.
Sistēmai ir vienkāršs un nesarežģīts interfeiss, kas ir ļoti ērts lietotājiem, kuriem ir tikai pamata datorprasmes. Lietotāji var piekļūt elektroniskajiem medicīniskajiem ierakstiem ne tikai slimnīcā, bet arī visā pasaulē, izmantojot internetu.
Sistēmai ir centralizēta datu bāze ar drošu attālo piekļuvi lietotājiem. Ārstiem, māsu darbiniekiem un pacientiem ir pieejams klienta režīms, izmantojot tīmekļa pārlūkprogrammu, kas darbojas jebkurā darbības vidē (Microsoft Windows, Mac OS, Linux utt.). Pati informācijas sistēma ir veidota uz tā, ko IT speciālisti sauc par trīs līmeņu arhitektūras pamatprincipu. Tas ietver Oracle datu bāzes serveri un tīmekļa serveri, kā arī tīmekļa pārlūkprogrammu. Šis komplekss nodrošina augstu uzglabāto datu uzticamību un sniedz lieliskas iespējas informācijas integrācijai.
Elektronisko veselības karšu lietotāji
Runājot par elektronisko pacientu uzskaiti, ir jāsaprot programmatūras un aparatūras metožu un rīku kopums, kas ļauj pilnībā izvairīties no papīra informācijas nesēju izmantošanas to diagnostikas un ārstēšanas procesā. Turklāt šī termina lietošana neprasa faktisku atteikšanos no papīra dokumentācijas un rentgenuzņēmumiem, kas dažādu apstākļu dēļ ilgstoši tiks izmantoti vienlaikus ar elektronisko slimības karti.
Informācijas sistēmu lietošanas nosacījumi nav pretrunā ar papīra darbplūsmu, tāpēc to paralēlai pastāvēšanai nav šķēršļu. Šajā kontekstā rodas jautājums, vai izstrādātājiem būtu jāvada informācijas sistēmu ieviešanas process tā, lai panāktu pilnīgu pāreju uz bezpapīra tehnoloģijām. Tuvākajā laikā plānots pabeigt projekta realizāciju, kas lielākajai daļai ārstniecības iestādes nodaļu ļautu atrisināt daudzas problēmas. Elektroniskā slimības vēsture ir paredzēta vairākām lietotāju grupām ar dažādiem mērķiem.
Tātad, piemēram, iestādes administrācijai elektroniskie medicīniskie dokumenti kalpo kā instruments operatīvaiārstēšanas procesa kontrole. Pateicoties informācijas bāzes ieviešanai, galvenajam ārstam, nodaļu vadītājiem, medicīniskās statistikas nodaļas un reģistra darbiniekiem ir iespēja jebkurā laikā saņemt ticamu vispārinātu informāciju.
Elektroniskā slimības vēsture nodrošina pastāvīgu piekļuvi parastajam medicīnas personālam detalizētai informācijai par pacientiem, viņu slimības vēsturi, iepriekšējām pārsūdzībām. Zinātniekiem medicīniskā dokumentācija ir regulāras datu vākšanas un analīzes objekts, ko izmanto izstrādē un pētniecībā. Elektroniskajai slimības vēsturei ir nozīme arī iestādes plānošanas un saimniecisko struktūru darbiniekiem. Medicīniskā karte palīdz izsekot finanšu darījumiem medicīniskā un diagnostikas procesa laikā.
Visām augstāk minētajām lietotāju grupām ir savs redzējums par elektroniskās slimības vēstures lomu, un līdz ar to sistēmas ieviešanas procesam ir savas prasības, kas bieži vien izrādās pretrunīgas. Šajā ziņā elektronisko medicīnisko ierakstu ieviešanas projektu vadītāju uzdevums ir rast saprātīgu kompromisu starp lietotājiem visos sistēmas izstrādes un modernizācijas posmos.
Iekšējais saturs
Kāds dokuments regulē elektroniskās medicīniskās kartes struktūru? Standartizācijas mērķi un principi Krievijas Federācijā ir skaidri noteikti 2002. gada 27. decembra federālajā likumā “Par tehniskajiem noteikumiem”, un Krievijas Federācijas nacionālo standartu praktiskās izmantošanas noteikumi ir GOST R 1.0-2004 “Standartizācija. Krievijas Federācijā. Pamatnoteikumi”. Pamatatiesību akts, kas regulē šo veselības aprūpes informatizācijas jomu, ir Krievijas Federācijas nacionālais standarts "GOST R 52636-2006 Elektroniskā medicīniskā izziņa".
Automatizētos medicīniskos ierakstus var klasificēt pēc tajos esošās informācijas veida. Visa informācija elektroniskajā pacientu reģistrā sastāv no vairākām daļām:
- formālā daļa, iekļaujot pases datus, nozoloģisko formu, vispārīgu manipulāciju aprakstu, konsultantu, diagnostikas speciālistu slēdzienus utt.;
- daļēji formalizēta informācija (sūdzību un simptomu apraksts, pacienta vispārējā stāvokļa novērtējums, ievietojot ārstniecības iestādē, laboratorisko izmeklējumu rezultāti);
- informācija, kuru nevar formalizēt.
Pēdējā kategorijā ietilpst pati anamnēze, ārstējošā ārsta vai citu augsti specializētu speciālistu komentāri par diagnozi, pacientu novērošanas dienasgrāmatas un citas sadaļas, kurās nepieciešams detalizēts, bet ne vienmēr kādiem standartiem atbilstošs apraksts. Turklāt iedalījumu vairākās grupās izraisa ne tik daudz informācijas apjoms, jo automatizētajiem procesiem šim faktoram nav fundamentāla nozīme, bet gan to konsolidācijas iespējamība. Elektroniskās medicīniskās kartes veidnē ir šādi dati:
- uzņemšanas informācija (datums un laiks, sākotnējā diagnoze, stāvoklis ierašanās brīdī);
- nodaļu kodi hospitalizācijas laikā (ja pacients izmanto maksas pakalpojumus);
- klīniskā diagnoze, pamatojoties uz izmeklējumu;
- izkraušanas datums;
- statistiskā informācija;
- dati par apmeklējumiem un sniegtajiem pakalpojumiem;
- primāro un turpmāko pārbaužu dokumentācija;
- diagnostikas rezultāti;
- pagaidu invaliditātes lapu veidlapas;
- ķirurģisko iejaukšanās protokoli, anestēzijas aprūpe;
- karte par uzturēšanos intensīvās terapijas nodaļā.
Kādas ir prasības elektroniskai slimības lapai
Saskaņā ar GOST 52636-2006 elektronisko medicīnisko izziņu nav aizliegts izmantot kā primāro medicīnisko dokumentu. Šādā medicīniskajā kartē ir ieraksti par pacienta regulārajiem novērojumiem, izrakstītajām diētām, recepšu lapas, laboratoriskie izmeklējumi ar rezultātiem, piezīmes par manipulācijām, fizioterapiju, masāžas seansiem, vingrošanas terapiju u.c. Arī izraksti par izrakstīšanu vairumā mūsdienu klīniku tiek sastādīti elektroniski. Daudz ātrāk var saņemt izrakstu vai izziņu no medicīniskās kartes.
Slimības karte elektroniskā formā iziet obligāto kodēšanas posmu - tā ir automātiskās atjaunināšanas operācija informācijas sistēmā par izrakstītajām receptēm un pacienta diagnozi. Turklāt līdzīgā režīmā statistikas kupons tiek aizpildīts automātiski. Elektroniskās medicīniskās kartes un saistīto programmu, papildu apakšsistēmu izmantošana veicina galīgo pāreju uz elektronisko dokumentu pārvaldību poliklīnikas, stacionāra vai citās ārstniecības iestādes nodaļās.
Saskaņā ar GOST,Elektroniskajam medicīniskajam ierakstam ir jāatbilst vairākām prasībām. Īpaši svarīgi ir:
- visas informācijas, kas saistīta ar pacienta veselības stāvokļa aprakstu, iepriekš veiktajiem izmeklējumiem vai ārstēšanu, pieejamība;
- garantējot sistēmas lietošanu pacientiem un ārstniecības iestādes medicīnas darbiniekiem vienlīdzīgi;
- iespējams mainīt jau veiktos ierakstus, lai aizsargātu informāciju no viltošanas;
- attālā piekļuve;
- datu saņemšana grāmatvedības atskaišu ģenerēšanai;
- informācijas pieejamība, kas var būt nepieciešama specializētai pārbaudei.
Galvenā problēma, kas ierobežo elektroniskā medicīniskā dokumenta uzturēšanu, ir skaidri izstrādāta mehānisma trūkums piekļuves ierobežošanai un ierakstu ar atpakaļejošu spēku izmaiņu aizliegšanai, kā arī detalizētas informācijas trūkums par katru ierakstu (kas to izveidojis un kad), vāja aizsardzība pret noplūdēm.
Elektroniskā pacientu uzskaite poliklīnikās
Šodien mēs zinām par vairākiem elektronisko medicīnisko ierakstu modeļiem un vairākām programmām, kas tiek izmantotas medicīnas iestādēs, tostarp valsts slimnīcās. Poliklīnika ir galvenā vieta, kur tiek ģenerēti pacientu ieraksti. Dažās iestādēs tiek izmantots elektroniskais dokumentu pārvaldības modelis, izmantojot pacientu personīgos elektroniskos ciparparakstus, kas parasti ir pievienoti datu nesējā (USB atslēga, sociālā karte utt.). Tajā var saglabāt arī veselības apdrošināšanas datus.
Otrais elektroniskā paraksta eksemplārs tiek glabāts elektroniski. Atslēgas tiek nosūtītas uz iestādes šifrēto glabātuvi. Visiem speciālistiem un māsu personālam ir sava personīgā atslēga uz taustāma datu nesēja, kas nodrošina piekļuvi elektroniskajam kartotēkas skapim. Katrs ieraksts datu bāzē tiek reģistrēts, un tiek automātiski ģenerēts visu piekļuves epizožu ieraksts. Pēc katras pacienta vizītes tiek izveidots jauns XML fails, kas tiek parakstīts ar ārsta atslēgu un šifrēts ar pacienta ciparparakstu. Šīs darbības apstiprina speciālista un pacienta identitāti, beigās tiek norādīts ierakstīšanas datums.
Lai iegūtu attālinātu piekļuvi vai izveidotu elektroniskās medicīniskās kartes dublējumkopiju, nepieciešams sinhronizēt medicīnas iestādes datubāzi ar federālo serveri, kas arī nodrošina aizsardzību pret informācijas viltošanu un viltošanu ar atpakaļejošu datumu. Tajā pašā laikā nav iespējams nolasīt ierakstus pašā federālajā serverī, jo tam ir nepieciešamas ārstu un pacientu personīgās atslēgas.
Ja pacients vēlas doties uz citu ārstniecības iestādi vai viņam nepieciešama hospitalizācija, viņam jāpaņem atslēga un jānodod šīs slimnīcas personāla pagaidu glabātuvē. Tas ļaus attālināti piekļūt galvenajai kartei un jauniem ierakstiem. Lai to izdarītu, vispirms ir jāpieprasa informācija no vietējā servera. Ja tas nav pieejams, pieprasījums tiek nosūtīts uz federālajām datu bāzēm. Ja pacientam hospitalizācijas laikā nav derīgas atslēgas, viņam tiek ģenerēta pagaidu atslēga, kas tiks izmantota medicīniskās kartes uzturēšanai. Tajā pašā laikā katru dienudati tiek sinhronizēti ar federālo informācijas bāzi.
Informācijas noplūdes risks
Jebkurā elektroniskās medicīniskās kartes piemērā informācija ziņojumiem ir ietverta ne tikai pašā slimības kartē, bet arī atsevišķā ārstniecības iestādes datubāzē. Daļa datu par pacienta apmeklējumu un pierakstiem tiek automātiski pārsūtīti depersonalizētas informācijas veidā, pēc kuras var ērti noteikt aizņemto un brīvo gultu skaitu, aprēķināt saslimstības gadījumu procentuālo daļu. Instalētie trigeri nodrošina automātisku diagnostikas lauku aizpildīšanu un izraksta izsniegšanu.
Zinot tikai vispārīgos noteikumus par elektronisko medicīnisko karti, ir viegli secināt, cik ērti to lietot. Ārstējošajam ārstam un jebkuram šaura profila speciālistam, pie kura pacients vēršas ar savu slimību, būs pieejama visa slimības vēsture, nevis atsevišķi tās fragmenti, izraksti. Pacientam jebkurā laikā ir tiesības pieprasīt sniegt šo vai citu informāciju uz papīra. Turklāt sistēmas drošība tiek nodrošināta arī tad, ja programmā rodas kāda veida kļūme: tādā gadījumā tiek automātiski izveidotas materiāla rezerves kopijas. Tas arī nodrošina aizsardzību pret ierakstu nelikumīgu pārveidošanu un informācijas noplūdi.
Tajā pašā laikā elektroniskajā slimības kartē ir nepilnības. Rostekhregulirovanie rīkojumā, kas datēts ar 2006. gada 27. decembri N 407-st., Ed. datēts ar 2009-01-06), kas apstiprināja GOST R 52636-2006, nav skaidru ierobežojumu iespējamo skaitu.izskatīšana pirms tiesas lēmuma. Mūsdienās standarta apstākļos vairākas pārbaudes var veikt, pamatojoties uz elektronisko medicīnisko karti, un, ja piekļuve tiks nodrošināta ikvienam, kurš to pieprasa pirms tiesas lēmuma, palielināsies konfidenciālas informācijas noplūdes risks.
Galvenās elektronisko medicīnisko ierakstu priekšrocības
Ar izmeklējumu un izmeklējumu rezultātiem, citu medicīnisko informāciju saistītās informācijas ievadīšanu veic tieši, veidojot dažādu specialitāšu ārsti (terapeiti, ķirurgi, otolaringologi, oftalmologi, kardiologi, pulmonologi, infektologi u.c.). Elektroniskajos veselības karšu moduļos ir aizpildītas datu ievades veidlapas. Tie tiek izstrādāti, piedaloties ārstiem, izmantojot sistēmas, kuras ir gadu gaitā atkļūdotas un tiek izmantotas ārstniecības iestādēs valsts un komerciālajā sektorā.
Informācijas sistēma uzņemas tādu rīku izmantošanu, kas paredzēti ātrākai teksta ievadei. Kontekstuālie direktoriji tiek piešķirti ievades laukiem, un tajos tiek izdalītas visbiežāk sastopamās frāzes un terminoloģija. Pateicoties uzziņu grāmatu hierarhiskajai struktūrai, ir iespējams konstruēt garas frāzes. Standarta elektroniskās slimības vēstures moduļa instalēšana nodrošina daudzu direktoriju iekļaušanu vienlaikus, kas ir pieejami pašai pievienošanai, un pašreizējais meklēšanas režīms ļauj ātri atrast direktorijā nepieciešamos terminus. Tā, piemēram, pateicoties farmācijas uzziņu grāmatām, ārsts var izrakstīt zāles pēc gatavas veidnes, norādot tikai atsevišķusparametri (devas, ārstēšanas ilgums utt.).
Pamatojoties uz vispārīgajiem noteikumiem, elektroniskā slimības vēsture ir ērts sistematizēts rīks, kas ļauj jebkuram lietotājam ātri ievadīt informāciju par pacientu. Informācijas sistēma nodrošina maksimālu piekļuves drošību medicīniskajam dokumentam pieejas tiesību un atslēgu klātbūtnē elektroniskā ciparparaksta formātā. Populārākā MIS "BARS Group" ļauj apskatīt pacientu ierakstus un ātri atrast nepieciešamos datus jebkurā apjomā. Izmantojot makro aizstāšanas funkciju, ir iespējams kopēt informāciju no iepriekšējiem medicīnisko ierakstu ierakstiem un atvieglot tāda paša veida formālas informācijas ievadīšanu (operāciju protokoli, novērošanas dienasgrāmatas, profilaktiskās medicīniskās pārbaudes utt.).
Uz elektroniskās medicīniskās kartes pamata lietotājs var ģenerēt izziņas, izziņas, izdrukāt tos vai uzglabāt šo dokumentu kopijas, kā arī vizuāli apskatīt informāciju par pacientu, iepriekšējām viņa saslimšanas epizodēm, iepazīties ar ekspertu atzinumi par diagnozi, recepšu saraksti.
Slimības vēstures elektroniskajā formā ir ērti veidot protokolus jebkura profila speciālistiem. Ārstiem ir iespēja kartei pievienot dokumentus un pat balss ziņas. Elektroniskās medicīniskās kartes formāts ļauj to pārsūtīt uz jebkuru datu nesēju, ko var pieslēgt datoram vai citām ierīcēm apskatei vai izmaiņu veikšanai. Medicīnas informācijas sistēmā BARS pacienta elektroniskās medicīniskās kartes modulis ir cieši integrēts ar tādiem sistēmas moduļiem kā finanšugrāmatvedības iestāde, gultas fonds, aptieka utt.
Pabeigšana
Elektronisko medicīnisko karti jau sen vairs neuzskata par kaut ko dīvainu un neparastu. Šodien šo informatīvo rīku izmanto lielākā daļa ārstniecības iestāžu, daudzas ārstniecības iestādes izrāda interesi par to un jau gatavojas šīs sistēmas ieviešanai. Lai elektroniskā slimības lapa kļūtu par neatņemamu slimnīcas dokumentu plūsmas elementu, iestādes administrācijai ir jāizvirza soli pa solim mērķi un konsekventi jārisina ar automātiskā informācijas bloka lietošanu saistītie jautājumi.
Normatīvais tiesību akts, kas nosaka elektroniskās medicīniskās kartes uzturēšanas noteikumus, ir Rostekhregulirovanie rīkojums. Tā publicēšana ļāva būtiski atvieglot personāla darbu un automatizēt procesu, daļēji novēršot nepieciešamību pēc nebeidzamas dokumentu kārtošanas. Programma palīdz ārstiem izveidot ierakstus, analizēt slimības vēsturi, ārstēšanas termiņus un ņemt vērā citu informāciju, kas ietverta iepriekšējos ierakstos par diagnozēm, nozīmēto terapiju, sūdzībām, procedūrām.
